Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельных участков в постоянное (бессрочное) пользование, в собственность бесплатно, в безвозмездное срочное пользование под существующими объектами недвижимости"

Приложение N 4
к Административному регламенту

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельных участков в постоянное (бессрочное) пользование, в собственность бесплатно, в безвозмездное срочное пользование под существующими объектами недвижимости"

                                        Администрация

                                        муниципального образования

                                       "Светловский городской округ"

Заявление

____________________________________________________________________

         (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН ___________________________ ИНН _______________________________

место нахождения организации:

____________________________________________________________________

в лице _____________________________________________________________

              (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон ____, действующий (ая) от имени юридического лица

_____ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

      от имени юридического лица без доверенности в силу закона или

      учредительных документов)

_____ на основании доверенности ____________________________________

                                (указываются реквизиты доверенности)

Прошу предоставить мне земельный участок:

______ в постоянное (бессрочное) пользование

______ в собственность бесплатно

______ в безвозмездное срочное пользование

под

____________________________________________________________________

                  (наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу: _____________________

____________________________________________________________________

                    (адрес земельного участка)

с кадастровым номером ______________________________________________

___________________________________________________________________.

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации муниципального образования "Светловский городской округ" или подведомственных им муниципальных организациях:

договор ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (указать наименование договора, его номер и дату),

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в принятии запроса получил (а).

"___" _____________ 20___ г. "____" ч "____" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу_________________________

____________________________________________________________________

                     (указать адрес)

- выдать при личном обращении

- направить по адресу электронной почты_____________________________

____________________________________________________________________

                     (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

____________________   ________________________

(подпись заявителя)       (фамилия, инициалы)

Вход. N_________, дата _________________