Приложение N 3. Образец заполнения заявления о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельных участков в постоянное (бессрочное) пользование, в собственность бесплатно, в безвозмездное срочное пользование под существующими объектами недвижимости"

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                                  Образец заполнения

Заявления
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельных участков в постоянное (бессрочное) пользование, в собственность бесплатно, в безвозмездное срочное пользование под существующими объектами недвижимости"

                           Администрация муниципального

                           образования "Светловский городской округ"

Заявление

_____ Муниципальное казенное предприятие "Коммунальник" ____________

         (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН 1103920000000  ИНН 390600000000 место нахождения организации:

__________________ г. Светлый, ул. Советская, 47 ___________________

в лице _______________ Иванова Ивана Ивановича _____________________

____________________________________________________________________

           (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон _________ 8-911-111-11-11 _______________________

___________________________________________________________________,

действующий (ая) от имени юридического лица

______ без доверенности (указывается лицом, имеющим право

       действовать от имени юридического лица без

______ доверенности в силу закона или учредительных документов)

______ на основании доверенности ______ б/н от 14.11.2012 __________

                              (указываются реквизиты доверенности)

Прошу предоставить земельный участок:

__ Х __ в постоянное (бессрочное) пользование

_______ в собственность бесплатно

_______ в безвозмездное срочное пользование

под

____________ существующее административное здание __________________

                  (наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу: г. Светлый,

ул. Советская, 47____ ______________________________________________

____________________________________________________________________

               (адрес земельного участка)

с кадастровым номером ___39:00:00 00 00:0000_______________________.

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и

содержащиеся в  документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации   муниципального образования    "Светловский городской

округ" или подведомственных им муниципальных организациях:

договор о закреплении муниципального недвижимого имущества за МКУ

"Коммунальник" на праве оперативного управления N 11-в от 10.01.2012

(указать наименование договора, его номер и дату),

Сведения, указанные в   запросе,   достоверны.     Документы  (копии

документов),    приложенные    к запросу, соответствуют требованиям,

установленным   законодательством    Российской Федерации, на момент

предоставления запроса     эти документы    действительны и содержат

достоверные сведения.

Расписку в принятии запроса получил (а).

"___" _____________ 20___ г. "____" ч "____" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу_________________________

____________________________________________________________________

                   (указать адрес)

- выдать при личном обращении

- направить по адресу электронной почты_____________________________

____________________________________________________________________

                         (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

______________________________   __________________________________

   (подпись заявителя)                   (фамилия, инициалы)

Вход. N_________, дата _________________