Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельных участков в постоянное (бессрочное) пользование, в собственность бесплатно, в безвозмездное пользование под существующими объектами недвижимости

Приложение N 1
к Административному регламенту
администрации муниципального
образования "Светловский городской округ"

Образец заполнения

Заявление

Я, _______________________________Иванов Иван Иванович______________

         (полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая)  паспорт  серии 0000 N 000000 код подразделения 000-000,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "01" января 1995 г. ОВД Черняховского района Калининградской

                            области,

        (когда выдан)                    (кем выдан)

проживающий(ая) по

адресу               г. Светлый, ул. Гагарина, д. 5, кв.12,

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон 110203,

действующий(ая) по доверенности от "___" ______ 20___ г. ___________

без доверенности ___________________________________________________

               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по

адресу _____________________________________________________________

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего(ей) паспорт серии 0000 N 000000 код подразделения 000-000,

                  (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "01" января 1995 г. УФМС России по Калининградской области, СГО

         (когда выдан)                    (кем выдан)

Прошу    предоставить в      собственность бесплатно       (или в

безвозмездное срочное пользование) земельный участок:

__________________________________________:п. Взморье, ул. Мира, 4

____________________________________________________________________

             (адрес земельного участка)

кадастровый номер 39:13:010101:123__________________________________

Основание предоставления без проведения торгов

п. 4 ст. 3 Федерального закона от 25.10.2001 г. N 137-ФЗ "О введении

в действие Земельного кодекса Российской Федерации" (или пп.8 п. 2ст. 39.10

Земельного кодекса Российской Федерации)

Реквизиты решения о предварительном

согласовании предоставления земельного

участка указывается в случае, если                    от 30.05.2015 N 111

испрашиваемый земельный участок

образовывался и его границы уточнялись

на основании данного решения)

Результат (промежуточный результат) предоставления муниципальной

услуги прошу:

направить почтовым отправлением по адресу

__________________________________________________ (указать адрес)в собственность бесплатно

выдать при личном обращении

Сведения, указанные в уведомлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к уведомлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"____" ___________________ 20___ г. "___" ч. "____" мин.

Вход. N_________, дата _________________

_____________________                    ___________________________

 (подпись заявителя)                          (фамилия, инициалы)