Приложение N 9. Образец заполнения заявления уведомления о подписании договора по доверенности или по иным основаниям

Приложение N 9
к Административному регламенту

                                        Администрация муниципального

                                        образования "Светловский

                                        городской округ"

                                                  Образец заполнения

Заявление

Я,________________ Борисов Борис Борисович, _______________________

(полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии 0000 N 000000 код подразделения 00-00,

___________________________________________________________________,

        (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан " 01 " мая 1995 г. УФМС России  по Калининградской обл., СГО,

        (когда выдан)                               (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу    г. Светлый, ул. Советская, д. 2, кв. 2

        (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________________, контактный телефон 112233,

действующий (ая) по доверенности от "____"_______20____г.___________

_______________________________________________________ _,__________

без доверенности      (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

                  (полностью адрес регистрации по месту жительства),

____________________________________________________________________

         (полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего (ей) паспорт серии 0000 N 000000 код подразделения 00-00,

___________________________________________________________________,

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан " 01 " января 1995 г. УФМС России по Калининградской обл., СГО,

             (когда выдан)                         (кем выдан)

уведомляю о подписании договора N 000250

                                ____________________________________

                                ____________________________________

___________________________________________________________________.

Прилагаю все экземпляры договора

Приложение: договор N 000250 в 3 экземплярах

___________________ ____________________

(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)

Вход. N_________, дата _________________