Приложение N 1. Заключение по осмотру самовольной постройки

Приложение N 1
к Порядку сноса самовольных
построек, в том числе
нестационарных торговых
объектов, ограждений

Управление муниципального имущества, земельных отношений
администрации муниципального образования
"Черняховский городской округ"

______________________________         "___" ______________ 20___ г.

(место составления заключения)         (дата составления заключения)

                   ________ час. ___________мин.

                  (время составления заключения)

Заключение
по осмотру самовольной постройки
N____

1. Лица, проводившие осмотр постройки:

____________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

2. Основание для проведения осмотра:

____________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов - номера, даты)

3. Самовольная постройка:

____________________________________________________________________

                        (наименование постройки)

4. Местонахождение постройки:

____________________________________________________________________

5. Пользователь постройки:

____________________________________________________________________

             (Ф.И.О., место жительства, контактный телефон)

6. В результате осмотра установлено:

____________________________________________________________________

         (описание постройки (размеры, материал изготовления)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Вывод:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. При проведении осмотра присутствовали:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Подписи лиц, проводивших осмотр:

_____________________________   _________    _______________________

        (должность)             (подпись)           (Ф.И.О.)

_____________________________   _________    _______________________

        (должность)             (подпись)           (Ф.И.О.)

_____________________________   _________    _______________________

        (должность)             (подпись)           (Ф.И.О.)

_____________________________   _________    _______________________

        (должность)             (подпись)           (Ф.И.О.)

10. Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________