Приложение N 11. Образец заполнения заявления

Приложение N 11
к Административному регламенту
администрации МО "Светловский
городской округ"

Образец заполнения

Заявление

___________Общество с ограниченной ответственностью "Василек"_______

(полное   фирменное    наименование   юридического   лица,    Ф.И.О.

(при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН  _0000000000000_                  ИНН  __0000000000000_________

место нахождения   организации (место   регистрации  индивидуального

предпринимателя):

__________________г. Светлый, ул. Суворова, 2_______________________

в лице         _________Иванова Ивана Ивановича____________________,

          (полностью фамилия, имя, отчество  (последнее - при наличии)

контактный телефон __112222_, действующий(ая) от имени юридического

 индивидуального предпринимателя                                лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов. либо индивидуальным предпринимателем)

Х

на основании доверенности __________б/н от 01.01.2014_____

уведомляю о подписании договора           N __000250____ ___________

                      ______________________________________________

____________________________________________________________________

Прилагаю все экземпляры договора

Приложение:   договор N _____000250_______ в ____3 экземплярах______

_____________________________    ___________________________________

        (подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _________________