Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Предоставление земельного участка в собственность за плату под существующими объектами недвижимости"

Приложение N 2

к Административному регламенту
администрации МО "СГО"

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

(полностью   фамилия,  имя,  отчество   (последнее  указывается  при

                          наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N _____, код подразделения ________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ____ ____г. ____________________________________________,

   (когда выдан)                          (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу    _______________________________________,

                            (полностью адрес регистрации по месту

жительства)

______________________________, контактный телефон _________________,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.____________,

                                       без доверенности

                                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________

            (полностью Ф.И.О., (последнее указывается при наличии)

____________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу _________________________________________,

                           (полностью  адрес  регистрации  по  месту

жительства)

имеющего(ей) паспорт серии ______ N ________, код подразделения _____

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ______ ____г. ___________________________________________

   (когда выдан)                          (кем выдан)

Прошу  предоставить в собственность за плату  земельный  участок:

____________________________________________________________________

                     (адрес земельного участка)

кадастровый номер __________________________________________________

Основание предоставления                         пп. 6 п. 2 ст. 39.3

без проведения торгов        Земельного кодекса Российской Федерации

цель использования

земельного участка

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался и его границы уточнялись на основании данного решения)

Результат  (промежуточный  результат)  предоставления  муниципальной

услуги прошу:

направить почтовым отправлением по адресу____________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  уведомлении,  достоверны.  Документы (копии

документов),  приложенные к  уведомлению, соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления  заявления  эти  документы  действительны  и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"____" ___________ 20_____г. ____ ч. ____ мин.

Вход. N _________, дата _________________

___________________________________________________________________

        (подпись заявителя)                     (фамилия, инициалы)