Приложение N 4. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Предоставление земельного участка в собственность за плату под существующими объектами недвижимости"

Приложение N 4

к Административному регламенту
администрации МО
"Светловский городской округ"

Заявление

____________________________________________________________________

(полное   фирменное    наименование   юридического   лица,    Ф.И.О.

(при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН  _____________                    ИНН  ________________________

место нахождения   организации (место   регистрации  индивидуального

предпринимателя):

____________________________________________________________________

в лице         ____________________________________________________,

                    (Ф.И.О., (последнее - при наличии)полностью)

контактный телефон _________,  действующего(ей) от имени юридического

                                                             лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

Х

на основании доверенности ___________________________________

Прошу  предоставить в собственность за плату земельный  участок

по адресу:___________________________________________________________

                     (адрес земельного участка)

кадастровый номер __________________________________________________

Основание предоставления                         пп. 6 п. 2 ст. 39.3

без проведения торгов        Земельного кодекса Российской Федерации

цель использования

земельного участка

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался и его границы уточнялись на основании данного решения)

Результат  (промежуточный  результат)  предоставления  муниципальной

услуги прошу:

направить почтовым отправлением по адресу____________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  уведомлении,  достоверны.  Документы (копии

документов), приложенные к уведомлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления  заявления  эти  документы  действительны  и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"____" ___________ 20_____г. ____ ч. ____ мин.

Вход. N _________, дата _________________

___________________________________________________________________

        (подпись заявителя)                     (фамилия, инициалы)