Приложение N 3. Образец заполнения заявления на предоставление муниципальной услуги "Предоставление земельного участка в собственность за плату под существующими объектами недвижимости"

Приложение N 3
к Административному регламенту
администрации МО
"Светловский городской округ"

Образец заполнения

Заявление

___________Общество с ограниченной ответственностью "Василек"______,

(полное   фирменное    наименование   юридического   лица,    Ф.И.О.

(при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН  _0000000000000_                ИНН  _0000000000000____________

место нахождения   организации (место   регистрации  индивидуального

предпринимателя):

_______________________г. Светлый, ул. Советская, 47,_______________

____________________________________________________________________

в лице         __________Иванова Ивана Ивановича___________________,

                  (Ф.И.О. (последнее - при наличии)полностью)

контактный телефон _112222__, действующий(ая) от имени юридического

                             лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

Х

на основании доверенности __________б/н от 01.01.2014_______,

Прошу предоставить в собственность за плату земельный участок по адресу:

___________________________ул. Земельная____________________________

                       (адрес земельного участка)

кадастровый номер _39:18:090015:88__________________________________

Основание предоставления                         пп. 6 п. 2 ст. 39.3

без проведения торгов        Земельного кодекса Российской Федерации

цель использования

земельного участка                для эксплуатации административного

                                                              здания

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался и его границы уточнялись на основании данного решения)

от 30.05.2015 N 111

Результат  (промежуточный  результат)  предоставления  муниципальной

услуги прошу:

направить почтовым отправлением по адресу____________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  уведомлении,  достоверны.  Документы (копии

документов),  приложенные  к уведомлению, соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления  заявления  эти  документы  действительны  и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"____" ___________ 20_____г. ____ ч. ____ мин.

Вход. N _________, дата _________________

__________________________     ____________________________________

        (подпись заявителя)                     (фамилия, инициалы)