Приложение N 1. Образец заполнения заявления

Приложение N 1
к Административному регламенту
администрации муниципального образования
"Светловский городской округ"

Образец заполнения

Заявление

Я,____Иванов Иван Иванович_________________________________________,

(полностью   фамилия,  имя,  отчество   (последнее  указывается  при

                          наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _00000_ N _00000_, код подразделения 00-00

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "01" января 1995 г. _УФМС России по Калининградской обл., СГО,_

   (когда выдан)                          (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _г. Светлый, ул. Гагарина, д. 5, кв. 12,__

                            (полностью адрес регистрации по месту

жительства)

_______________________________ контактный телефон _110203,__________

действующий(ая) по доверенности от "____" ______20____г.__________,

                                       без доверенности

                                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О, (последнее указывается при наличии)

____________________________________________________________________

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                           (полностью  адрес  регистрации  по  месту

жительства)

имеющего(ей) паспорт серии _00000_ N _00000_, код подразделения 00-00

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "01" января 1995 г. _УФМС России по Калининградской обл., СГО_

   (когда выдан)                          (кем выдан)

Прошу предоставить земельный участок :_п. Взморье, ул. Мира, 4 _____

                                (адрес земельного участка)

кадастровый номер _39:18:090015:77__________________________________

Основание предоставления                         пп. 6 п. 2 ст. 39.3

без проведения торгов        Земельного кодекса Российской Федерации

цель использования

земельного участка                  для эксплуатации индивидуального

                                                        жилого дома

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался и его границы уточнялись на основании данного решения)

от 30.05.2015 N 111

Результат  (промежуточный  результат)  предоставления  муниципальной

услуги прошу:

направить почтовым отправлением по адресу____________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

Сведения, указанные  в  уведомлении,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к уведомлению, соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления  заявления  эти  документы  действительны  и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"____" ___________ 20_____г. ____ ч. ____ мин.

Вход. N _________, дата _________________

____________________________   ____________________________________

        (подпись заявителя)                     (фамилия, инициалы)