Приложение N 10. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Предоставление земельного участка в собственность за плату под существующими объектами недвижимости"

Приложение N 10
к Административному регламенту
администрации МО
"Светловский городской округ"

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О. (последнее указывается при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _____ N _____, код подразделения _________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" _____ ____г. ___________________________________________

   (когда выдан)                          (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу    ______________________________________,

                               (полностью адрес регистрации по месту

                                              жительства)

___________________________ контактный телефон ____________________,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.___________,

                                       без доверенности

____________________________________________________________________

                                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________

            (полностью Ф.И.О., (последнее  указывается при наличии)

____________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                           (полностью  адрес  регистрации  по  месту

                                          жительства)

                           (полностью  адрес  регистрации  по  месту

                                         жительства)

имеющего(ей) паспорт серии ______ N _____, код подразделения ________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____ ______г. __________________________________________

   (когда выдан)                          (кем выдан)

уведомляю о подписании договора           N ____________ ___________

                               _____________________________________

____________________________________________________________________

Прилагаю все экземпляры договора

Приложение:   договор N ______________ в __________экземплярах______

_____________________________    ___________________________________

        (подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _________________