Приложение N 9. Образец заполнения заявления

Приложение N 9
к Административному регламенту
администрации МО
"Светловский городской округ"

Образец заполнения

Заявление

Я,__________________Борисов Борис Борисович________________________,

          (полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _00000_ N _00000_, код подразделения 00-00

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "01" мая  1995 г.  _УФМС России по Калининградской обл., СГО,_

   (когда выдан)                          (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __г. Светлый, ул. Советская, д. 2, кв. 2_

                               (полностью адрес регистрации по месту

жительства)

____________________________ контактный телефон _112233_____________,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.__________,

                                       без доверенности

____________________________________________________________________

                                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________

                (полностью Ф.И.О, (последнее указывается при наличии)

____________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу _________________________________________,

                           (полностью  адрес  регистрации  по  месту

                                           жительства)

                           (полностью  адрес  регистрации  по  месту

                                           жительства)

имеющего(ей) паспорт серии _00000_ N _00000_, код подразделения 00-00

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "01" января 1995 г. _УФМС России по Калининградской обл., СГО,_

   (когда выдан)                          (кем выдан)

уведомляю о подписании договора           N __000250____ ___________

                      ______________________________________________

____________________________________________________________________

Прилагаю все экземпляры договора

Приложение:   договор N _____000250_______ в ____3 экземплярах______

_____________________________    ___________________________________

        (подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _________________