Приложение N 2. Заявление об оформлении и выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию (заполняется физическим лицом) (Образец заполнения)

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                  Образец заполнения

                                      Главе администрации Советского

                                                   городского округа

Заявление
об оформлении и выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
___________________________________
заполняется физическим лицом

Я, Петрова Лариса Петровна, ________________________________________

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт  серии  0000 ________ N  000000 ___________,код

подразделения 000-000 _____________________________________________,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "00 " 00 20 00 г.  ______ ОУФМС  России   по   Калининградской

области в Ленинградском районе г. Калининграда_____________________,

                                                (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Советск, ул. Победы, 10, кв. 10 ______

_____________________________, контактный телефон 0-000-000-00-00__,

(полностью адрес регистрации

    по месту жительства)

e-mail Хххххх@(ххх.хх _____________________________________________,

заполняется юридическим лицом

____________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

зарегистрированное_________________________________________________,

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

документ, подтверждающий государственную регистрацию ______________,

                                                     (наименование

___________________________________________________________________,

 и реквизиты документа)

____________________________________________________________________

               (наименование регистрирующего органа)

юридический/фактический адрес ______________________________________

                                (полностью    адрес    регистрации

____________________________________________________________________

                            по месту жительства)

___________________________, контактный телефон ___________________,

e-mail ____________________________________________________________,

действующий(ая)  от  имени (заполняется представителем в отношении

лица, чьи интересы представляются)

____________________________________________________________________

     (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                              заявителя)

проживающего(ей) по адресу ____________________________________________,

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании:

	доверенности	____________________ нет _________________________
(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной
__________________________________________________________________________ форме. В случаях когда в соответствии с требованиями закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную нотариально, или в случаях, при которых стороны сделки соглашением сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму, указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)
	иного документа	____________________ нет _________________________
(указываются наименование и реквизиты документа)

прошу оформить и выдать разрешение на ввод в эксплуатацию

                       многоквартирного дома

____________________________________________________________________

         (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке по адресу: г. Советск, ул. Молочная, дом N 5(стр).

____________________________________________________________________

                          (город, улица)

с кадастровым номером 39:16:01 00 00:0000 _______________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации Советского городского округа или подведомственных им муниципальных организациях:

1. Градостроительный план земельного участка или, в случае строительства, реконструкции линейного объекта, проект планировки территории и проект межевания территории (ненужное вычеркнуть) от 00.00.0000 г. N RU39000779-00/0000.

2. Разрешение на строительство от 00.00.0000 г. N 39-RU39309000-00-0000.

3. Документы, подтверждающие соответствие построенного (реконструированного) объекта капитального строительства техническим условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии):

- МП "Советсктеплосети" от 00.00.0000 г._N_00;

- МП ПУ "Водоканал" от 00.00.0000 г. N_0000;

- ОАО "Калининградгазификация" от 00.00.0000 г. N 00;

- МУП "Сервис" от 00.00.0000 г. N 00.

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

     Договор  на  передачу  в  аренду городских земель от 00 января

0000 г. N 00000: __________________________________________________

                     (наименование, номер и дата документа)

2. Заключение органа государственного строительного надзора (в случае если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного (реконструированного) объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, от 00 ноября 0000 г. N 00000. _____________________________________________________.

                              (указать реквизиты документа)

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"__" ____________20 __г. "___" ч. "___" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу:

_____________________________ (указать адрес)

- выдать при личном обращении

- направить по адресу электронной почты (только отказ в выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию) __________________________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

хххххххх                                     Петрова Л.П.

__________________________________________________________

(подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)