Приложение N 1. Заявление об оформлении и выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию (Примерная форма)

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                     Примерная форма

                                      Главе администрации Советского

                                                   городского округа

Заявление
об оформлении и выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

заполняется физическим лицом

Я,

,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии

N

, код подразделения

,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

20 г.

,

(когда и кем выдан)

,

проживающий(ая) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

,

e-mail

,

заполняется юридическим лицом

,

(полное наименование юридического лица)

зарегистрированное

____________________________________________________,

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

документ, подтверждающий государственную регистрацию

,

(наименование и реквизиты документа)

,

(наименование регистрирующего органа)

юридический/фактический адрес

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

,

e-mail

,

действующий(ая)  от  имени (заполняется представителем в отношении

лица, чьи интересы представляются)

____________________________________________________________________

      (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                 заявителя)

проживающего(ей) по адресу _______________________________________,

                               (полностью адрес регистрации по месту

                                              жительства)

на основании:

	доверенности	__________________________________________________
(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной форме
__________________________________________________________________________ В случаях когда в соответствии с требованиями закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную нотариально, или в случаях, при которых стороны сделки соглашением сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму, указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)
	иного документа	___________________________________________________
(указываются наименование и реквизиты документа)

прошу предоставить мне разрешение на ввод в эксплуатацию

____________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке по адресу: ____________________________________

                                             (город, улица)

с кадастровым номером           ____________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации Советского городского округа, подведомственных им муниципальных организациях:

1. Градостроительный    план  земельного   участка   или,   в случае

строительства,  реконструкции  линейного  объекта, проект планировки

территории и проект межевания территории (ненужное вычеркнуть) _____

___________________________________________________________________.

2. Разрешение на строительство

__________________________________________________________________.

3. Документы, подтверждающие соответствие построенного (реконструированного) объекта капитального строительства техническим условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии):

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:

     3. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

____________________________________________________________________

(наименование, номер и дата документа)

2. Заключение органа государственного строительного надзора (в случае если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного (реконструированного) объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов,

____________________________________________________________________

(указать реквизиты документа)

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"__" _________20 __г. "___" ч. "___" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу: _______________________

                                                 (указать адрес)

- выдать при личном обращении

- направить  по  адресу  электронной  почты  (только  отказ в выдаче

разрешения на ввод объекта в эксплуатацию) _________________________

                                                 (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

___________________

(подпись заявителя)

___________________

(фамилия, инициалы)