Приложение N 6. Заявление о продлении разрешения на строительство (примерная форма)

Приложение N 6
к Административному регламенту

Примерная форма

                                                 Главе администрации

                                        Советского городского округа

Заявление
о продлении разрешения на строительство

Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии  ______  N  ____ код подразделения _____,

____________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _______ 20   г. ________________________________________,

           (когда выдан)                   (кем выдан)

___________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

________________________, контактный телефон                       ,

Строки заполняются  в  случае представляли интересов физического или

юридического лица:

1) действующий (ая) от имени физического лица ______________________

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

контактный телефон            ______________________________________

e-mail                        ______________________________________

2) действующий (ая) от имени юридического лица _____________________

____________________________________________________________________

               (полное наименована юридического лица)

юридический адрес организации: ____________________________________,

                                  (полностью адрес регистрации)

место нахождения организации:  ____________________________________,

                                         (почтовый адрес)

контактный телефон             ____________________________________,

e-mail                         ____________________________________,

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона учредительных документов, .либо индивидуальным предпринимателем)

на основании доверенности

                           (указываются реквизиты доверенности)

прошу   продлить  мне  разрешение   на   строительство/реконструкцию

(нужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства, линейного объекта)

на земельном участке по адресу: ____________________________________

                                               (улица)

с кадастровым номером: _____________________________________________

площадью:              _____________________________________________

сроком на:             _____________________________________________

    (указывается в соответствии с разделом проектной документации

   "Проект организации строительства" откорректированным по срокам

      строительства, для индивидуального жилого дома - 10 лет)

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных   государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

____________________________________________________________________

(наименование, номер и дата документа)

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны.  Документы  (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"__" ______ 20__ г. "__"ч. "__" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу________________________________________

                                           (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты (только отказ в выдаче разрешения на строительство) ______________________________________________________

                                  (указать адрес)

Я, получатель  муниципальной  услуги,  принимаю на себя весь и любой

риск   использования   электронной   почты   при   возможности любых

злоумышленных действий  третьих лиц,  в  том  числе   мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям,  содержащимся  в  информации,

разглашения   информации,   а   также утраты такой  информации до ее

получения,   вызванной   сбоями   в   работе   электронной    почты,

оборудования, используемою для передачи электронных сообщений  и/или

каналов электронной передачи данных, не зависящих от  администрации.

Соглашаюсь,   что   должным   доказательством   факта   и  даты  при

предоставлении информации  посредством  электронной  почты  является

электронная копия, отправленного сообщения и/или электронные  записи

в журналах  действий  программною  обеспечения.  Соглашаюсь,  что на

предоставленный администрации в рамках предоставления  муниципальной

услуги адрес электронной  почты по  усмотрению  администрации  может

быть направлена дополнительная информация.

_________________________

   (подпись заявителя)

_________________________

  (фамилия, инициалы)