Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства (образец заполнения)

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения

                                                 Главе администрации

                                        Советского городского округа

Заявление
о выдаче разрешения на строительство (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства

Я, _______________________Петров Иван Иванович ____________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии  0000  N  00000  код подразделения 00000,

____________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "13" декабря 2009 г.  Отделение УФМС России по Калининградской

           (когда выдан)                   (кем выдан)

области, Московский район г. Калининграда__________________________,

проживающий (ая) по адресу   238750, г. Советск, ул. Тургенева, д. 5

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

________________________, контактный телефон _______ХХХХХХХХХХ_____,

e-mail _____ХХХХ___________________________________________________,

действующий (ая)  от  имени  физического  лица (заполняется в случае

подачи заявления представителем) ____Сергеева Петра Васильевича____,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу

______236000. г. Калининград. Ул. Коммунальная, д. 36. кВ.99_______,

        (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании доверенности ________39 АА N ХХХХХХ от 26.06.2014_____,

                            (указываются реквизиты доверенности)

прошу   выдать   мне   разрешение   на   строительство/реконструкцию

индивидуального жилого дома (ненужное зачеркнуть)

на земельном участке по адресу:

_______________________ул. А. Невского. 4___________________________

                             (улица)

с кадастровым номером:   __________39:16:010000:000_________________

площадью                 _______________800 м2______________________

срок производства работ  __________________10 лет___________________

Сведения,  необходимые  для  представления  муниципальной  услуги  и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации    городского   округа    "Город   Калининград"    или

подведомственных им муниципальных организациях:

1. Градостроительный  план  земельного  участка  от "19" 02. 2015 г.

N RU393000779-00/0000;

2. Разрешение  на  отклонение от предельных  параметров разрешенного

строительства, реконструкции от _____"15" 11. 2014 г. N 555________;

      (указывается в случае предоставления такого разрешения в

     соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса РФ)

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных   государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

Свидетельство на право собственности  от   12.03.2014 39 АБ N ХХХХХХ

              (наименование, номер и дата документа)

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны.  Документы  (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"20" 04 2015 г. "10"ч. "15" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу________________________________________

                                           (указать адрес)

V	выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты (только отказ в выдаче разрешения на строительство (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства) _________________________________________________________

                                  (указать адрес)

Я, получатель  муниципальной  услуги,  принимаю на себя весь и любой

риск   использования   электронной   почты   при   возможности любых

злоумышленных действий  третьих лиц,  в  том  числе   мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям,  содержащимся  в  информации,

разглашения   информации,   а   также утраты такой  информации до ее

получения,   вызванной   сбоями   в   работе   электронной    почты,

оборудования, используемою для передачи электронных сообщений  и/или

каналов электронной передачи данных, не зависящих от  администрации.

Соглашаюсь,   что   должным   доказательством   факта   и  даты  при

предоставлении информации  посредством  электронной  почты  является

электронная копия, отправленного сообщения и/или электронные  записи

в журналах  действий  программною  обеспечения.  Соглашаюсь,  что на

предоставленный администрации в рамках предоставления  муниципальной

услуги адрес электронной  почты по  усмотрению  администрации  может

быть направлена дополнительная информация.

_______Петров__________________________________Петров И.И.__________

      (подпись заявителя )                   (фамилия, инициалы)