Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на строительство (примерная форма)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Примерная форма

                                                 Главе администрации

                                        Советского городского округа

Заявление
о выдаче разрешения на строительство

Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии  ______  N  ____ код подразделения _____,

____________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _______ 20__ г. _________________________________________

           (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

________________________, контактный телефон _______ХХХХХХХХХХХ____,

Строки заполняются  в  случае представляли интересов физического или

юридического лица:

1) действующий (ая) от имени физического лица ______________________

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

контактный телефон         _________________________________________

e-mail                     _________________________________________

2) действующий (ая) от имени юридического лица _____________________

____________________________________________________________________

               (полное наименована юридического лица)

юридический адрес организации: ____________________________________,

                                  (полностью адрес регистрации)

место нахождения организации:  ____________________________________,

                                         (почтовый адрес)

контактный телефон             ____________________________________,

e-mail                         ____________________________________,

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица

без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

на основании доверенности

                           (указываются реквизиты доверенности)

прошу   выдать   мне   разрешение   на   строительство/реконструкцию

(нужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства, линейного объекта)

на земельном участке по адресу: ____________________________________

                                               (улица)

с кадастровым номером: _____________________________________________

площадью:              _____________________________________________

сроком на:             _____________________________________________

              (указывается в соответствии с разделом проектной

              документации "Проект организации строительства")

Сведения,  необходимые  для  представления  муниципальной  услуги  и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации    городского   округа    "Город   Калининград"    или

подведомственных им муниципальных организациях:

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5. Градостроительный план земельного участка ______________________;

6. Проект планировки территории от "___" __________ 20__ г. N ______

    (указывается в случае строительства, реконструкции линейных

                                объектов)

7. Проект межевания территории от "___" __________ 20__ г. N _______

     (указывается в случае строительства, реконструкции линейных

                                объектов)

8. Разрешение на отклонение  от  предельных  параметров разрешенного

строительства, реконструкции от "___" __________ 20__ г. N ________.

      (указывается в случае предоставления такого разрешения в

      соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса РФ)

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных   государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

____________________________________________________________________

(наименование, номер и дата документа)

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны.  Документы  (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"__" ______ 20__ г. "__"ч. "__" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу________________________________________

                                           (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты (только отказ в выдаче разрешения на строительство) ______________________________________________________

                                  (указать адрес)

Я, получатель  муниципальной  услуги,  принимаю на себя весь и любой

риск   использования   электронной   почты   при   возможности любых

злоумышленных действий  третьих лиц,  в  том  числе   мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям,  содержащимся  в  информации,

разглашения   информации,   а   также утраты такой  информации до ее

получения,   вызванной   сбоями   в   работе   электронной    почты,

оборудования, используемою для передачи электронных сообщений  и/или

каналов электронной передачи данных, не зависящих от  администрации.

Соглашаюсь,   что   должным   доказательством   факта   и  даты  при

предоставлении информации  посредством  электронной  почты  является

электронная копия, отправленного сообщения и/или электронные  записи

в журналах  действий  программною  обеспечения.  Соглашаюсь,  что на

предоставленный администрации в рамках предоставления  муниципальной

услуги адрес электронной  почты по  усмотрению  администрации  может

быть направлена дополнительная информация.

_________________________

   (подпись заявителя)

_________________________

  (фамилия, инициалы)