Приложение N 3. Заявление о продлении разрешения на строительство (образец заполнения)

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец заполнения

                                                 Главе администрации

                                        Советского городского округа

Заявление
о продлении разрешения на строительство

Я, _______________________Петров Иван Иванович ____________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии  0000  N  00000  код подразделения 00000,

____________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "13" декабря 2009 г.  Отделение УФМС России по Калининградской

           (когда выдан)                   (кем выдан)

области, Московский район г. Калининграда__________________________,

проживающий (ая) по адресу   238750, г. Советск, ул. Тургенева, д. 5

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

________________________, контактный телефон _______0000000000_____,

Строки  заполняются в  случае  представления   интересов физического

или юридического лица:

1) действующий (ая) от имени физического лица

_______________________Сидорова Ивана Петровича_____________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

приживающего (ей) по адресу _______236011, г. Калининград,__________

ул. Судостроительная, 18б,кв.11____________________________________,

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон          ХХХХХХХХХХХХ___________________________,

e-mail                      rrrL.ru________________________________,

2) действующий (ая) от имени юридического лица _____________________

___________________________________________________________________,

                  (полное наименование юридического лица)

юридический адрес организации: ____________________________________,

                                  (полностью адрес регистраций)

место нахождения организации: _____________________________________,

                                         (почтовый адрес)

контактный телефон          ________________________________________

e-mail                      ________________________________________

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

Х

на основании доверенности

от 12.03.2011 39 АА N 00000 ,

                           (указываются реквизиты доверенности)

прошу  продлить  мне   разрешение   на   строительство/реконструкцию

(нужное зачеркнуть)

_____________здание магазина продовольственных товаров______________

(наименование объекта капитального строительства, линейного объекта)

на земельном участке по адресу: ___________ул. Молочная, 22_________

                                               (улица)

с кадастровым номером:           39:16:0100000:222__________________

площадью:                        1234 м?____________________________

сроком на:                       6 месяцев__________________________

    (указывается в соответствии с разделом проектной документации

   "Проект организации строительства" откорректированным по срокам

      строительства, для индивидуального жилого дома - 10лет)

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных   государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

Свидетельство на право собственности    от 12.03.2011 39 АА N 000000

(наименование, номер и дата документа)

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны.  Документы  (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"20" 05 2015 г. "11"ч. "30" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу________________________________________

                                           (указать адрес)

V	выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты (только отказ в выдаче разрешения на строительство) ______________________________________________________

                                  (указать адрес)

Я, получатель  муниципальной  услуги,  принимаю на себя весь и любой

риск   использования   электронной   почты   при   возможности любых

злоумышленных действий  третьих лиц,  в  том  числе   мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям,  содержащимся  в  информации,

разглашения   информации,   а   также утраты такой  информации до ее

получения,   вызванной   сбоями   в   работе   электронной    почты,

оборудования, используемою для передачи электронных сообщений  и/или

каналов электронной передачи данных, не зависящих от  администрации.

Соглашаюсь,   что   должным   доказательством   факта   и  даты  при

предоставлении информации  посредством  электронной  почты  является

электронная копия, отправленного сообщения и/или электронные  записи

в журналах  действий  программною  обеспечения.  Соглашаюсь,  что на

предоставленный администрации в рамках предоставления  муниципальной

услуги адрес электронной  почты по  усмотрению  администрации  может

быть направлена дополнительная информация.

_______Петров__________________________________Петров И.И.__________

      (подпись заявителя )                   (фамилия, инициалы)