Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство (образец заполнения)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

                                                 Главе администрации

                                        Советского городского округа

Заявление
о выдаче разрешения на строительство

Я, _____________________Иванов Александр Иванович__________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии  ХХХХ    N  ХХХХ  код подразделения ХХХХ,

____________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "12" декабря 2009 г.  Отделение УФМС России по Калининградской

           (когда выдан)                   (кем выдан)

области, Московский район г. Калининграда__________________________,

проживающий (ая) по адресу  238750,Калининградская обл., г. Советск,

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

ул. Калининградская, д. 50, кв. 30, контактный телефон _ХХХХХХХХХХХ,

Строки заполняются  в  случае представляли интересов физического или

юридического лица:

1) действующий (ая) от имени физического лица ______________________

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

контактный телефон         _________________________________________

e-mail                     _________________________________________

2) действующий (ая) от имени юридического лица _____ООО "Стройка"___

____________________________________________________________________

               (полное наименована юридического лица)

юридический адрес организации: ________236029, г. Калининград,______

Московский проспект, 241___________________________________________,

                    (полностью адрес регистрации)

место нахождения организации: 2360010, г. Калининград, Советский____

проспект, 250, оф. 5_______________________________________________,

                          (почтовый адрес)

контактный телефон ______________ХХХХХХХХХХ, ХХХХХХ________________,

e-mail _____________________xxx.ru__________________________________

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

Х

на основании доверенности

от 15.09.2014 N 12-ст ,

                           (указываются реквизиты доверенности)

прошу   выдать   мне   разрешение   на   строительство/реконструкцию

(нужное зачеркнуть)

_______________________административного здания_____________________

(наименование объекта капитального строительства, линейного объекта)

на земельном участке по адресу: __________ул. Молочная, 36__________

                                               (улица)

с кадастровым номером: _____________39:16:010000:006________________

площадью: ________________________2222 м?___________________________

сроком на: ________________________15 месяцев_______________________

              (указывается в соответствии с разделом проектной

              документации "Проект организации строительства")

Сведения,  необходимые  для  представления  муниципальной  услуги  и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации    городского   округа    "Город   Калининград"    или

подведомственных им муниципальных организациях:

1. Градостроительный   план   земельного  участка  от  03.12.2014 г.

N RU393000779-00/0000;

2. Проект планировки территории от "___" __________ 20__ г. N ______

    (указывается в случае строительства, реконструкции линейных

                                объектов)

3. Проект межевания территории от "___" __________ 20__ г. N _______

     (указывается в случае строительства, реконструкции линейных

                                объектов)

4. Разрешение на отклонение  от  предельных  параметров разрешенного

строительства, реконструкции от "___" __________ 20__ г. N ________.

      (указывается в случае предоставления такого разрешения в

      соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса РФ)

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных   государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

Договор на передачу  в аренду  городских  земель от 11.09.2013 N 599

(наименование, номер и дата документа)

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны.  Документы  (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"20" 05 2015 г. "12"ч. "00" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу________________________________________

                                           (указать адрес)

V	выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты (только отказ в выдаче разрешения на строительство) ______________________________________________________

                                  (указать адрес)

Я, получатель  муниципальной  услуги,  принимаю на себя весь и любой

риск   использования   электронной   почты   при   возможности любых

злоумышленных действий  третьих лиц,  в  том  числе   мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям,  содержащимся  в  информации,

разглашения   информации,   а   также утраты такой  информации до ее

получения,   вызванной   сбоями   в   работе   электронной    почты,

оборудования, используемою для передачи электронных сообщений  и/или

каналов электронной передачи данных, не зависящих от  администрации.

Соглашаюсь,   что   должным   доказательством   факта   и  даты  при

предоставлении информации  посредством  электронной  почты  является

электронная копия, отправленного сообщения и/или электронные  записи

в журналах  действий  программною  обеспечения.  Соглашаюсь,  что на

предоставленный администрации в рамках предоставления  муниципальной

услуги адрес электронной  почты по  усмотрению  администрации  может

быть направлена дополнительная информация.

_______Иванов__________________         _______Иванов А.И.__________

      (подпись заявителя )                   (фамилия, инициалы)