Приложение N 5. Заявление о предоставлении субсидии (форма)

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 9 января 2018 г. - Приказ Министерства экономики Калининградской области от 9 января 2018 г. N 2

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к приказу Министерства экономики
Калининградской области
от 29 февраля 2016 г. N 12

(с изменениями 20 июня 2016 г., 25 июля 2017 г.,

9 января 2018 г.)

Форма

                                            В Министерство экономики

                                            Калининградской  области

Заявление

о предоставлении субсидии 1

Руководствуясь  Порядком  и  условиями  предоставления  субсидий  из

областного  бюджета  на  поддержку  юридических  лиц, осуществляющих

деятельность  на  территории  Калининградской  области, и резидентов

Особой  экономической зоны в Калининградской области, установленными

постановлением  Правительства  Калининградской области от 16 февраля

2016 года N 83 (далее - Порядок), ________________________________ 2

(далее - Заявитель), в лице _____________________ 3, действующего на

основании _________________, 4 в целях реализации условий соглашения

о  предоставлении  субсидии от ________ N ___________________ просит

Министерство     экономики    Калининградской    области    (далее -

Уполномоченный  орган)  рассчитать  сумму субсидии и предоставить ее

Заявителю на основании следующих документов:

1. Заключение  (заключения) 5  о  признании  товара,  изготовленного

(полученного)  с  использованием иностранных товаров, помещенных под

таможенную     процедуру    свободной   таможенной   зоны,   товаром,

подвергнутым    достаточной    переработке,     выданное   (выданные)

Калининградской торгово-промышленной палатой:

N п/п

Реквизиты (регистрационный номер и дата выдачи) заключения о признании товара, изготовленного (полученного) с использованием иностранных товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, товаром, подвергнутым достаточной переработке, выданного Калининградской торгово-промышленной палатой

Регистрационный номер декларации (деклараций) на товар, помещенный под таможенную процедуру "Выпуск для внутреннего потребления", являющийся продуктом переработки, в процессе производства которого в качестве сырья, материалов и комплектующих были использованы иностранные товары, ранее помещенные под таможенную процедуру "Свободная таможенная зона", на основании которой (которых) Калининградской торгово-промышленной палатой было выдано указанное заключение

2. Доверенность (доверенности) 6 __________________________________ -

оригинал (оригиналы) в одном экземпляре на _________ листах.

Заявитель     подтверждает    соблюдение   требований    и   условий,

установленных пунктами 3 и 7 Порядка, в том числе:

1) отсутствие  в  соответствии с абзацем вторым подпункта 3 пункта 7

Порядка   неисполненной  обязанности  по  уплате  налогов,    сборов,

страховых  взносов,  таможенных  платежей, пеней, штрафов, процентов,

подлежащих  уплате  в  соответствии  с  законодательством Российской

Федерации  о  налогах   и   сборах,   таможенным   законодательством,

Федеральным  законом  от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном

социальном  страховании  от  несчастных  случаев  на  производстве и

профессиональных заболеваний" на ______________________; 7

2) отсутствие  в соответствии с абзацем третьим подпункта 3 пункта 7

Порядка  просроченной  задолженности  по возврату в областной бюджет

субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в  том  числе  в

соответствии  с  иными  правовыми  актами,   и   иной   просроченной

задолженности  перед  областным  бюджетом   на  дату,   указанную  в

подпункте 1 настоящего пункта;

3) представление  отчета  о   расходовании  субсидии  и   отчета   о

соблюдении технико-экономических параметров в соответствии с пунктом

20 Порядка;

4) исполнение  условий  соглашения  о  взаимных   обязательствах  по

сохранению условий и параметров осуществления деятельности от ______

N ______ или инвестиционного соглашения от ________ N ___________; 8

5) надлежащее исполнение соглашения о предоставлении субсидии.

Подавая  настоящее  заявление, Заявитель (как юридическое лицо) дает

согласие  на проверку достоверности и полноты сведений, содержащихся

в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему  документах,  путем

направления  официальных  запросов в соответствующие органы власти и

организации.

Решение  по  итогам    рассмотрения   настоящего   заявления   прошу

предоставить в бумажной/электронной форме. 9

Подписывая  настоящее  заявление,  я  как лицо, действующее от имени

Заявителя (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность

и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных

к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден,  что  в  случае  несогласия   на   обработку   моих

персональных  данных,  настоящее заявление не может быть рассмотрено

Уполномоченным органом;

3) своей  волей  и  в  своем  интересе  даю согласие оператору 10 на

обработку  моих  персональных   данных:   фамилия,   имя,   отчество;

паспортные данные; адрес регистрации;

4) мне разъяснены  мои  права  и обязанности, связанные с обработкой

персональных  данных,  в том числе, моя обязанность проинформировать

оператора  в случае изменения  моих персональных данных; мое право в

любое    время    отозвать    свое    согласие   путем   направления

соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись руководителя Заявителя либо уполномоченного им лица:

__________________________ /_______________________/

Место для печати

(при ее наличии)

Подписывая  настоящее заявление, я, как должностное лицо, на которое

возложено ведение бухгалтерского учета (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность

и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных

к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден,  что  в  случае  несогласия  на   обработку    моих

персональных  данных,  настоящее заявление не может быть рассмотрено

Министерством экономики Калининградской области;

3) своей  волей  и  в  своем  интересе  даю  согласие  оператору  на

обработку  моих  персональных  данных:   фамилия,   имя,    отчество;

паспортные данные; адрес регистрации;

4) мне  разъяснены  мои  права и обязанности, связанные с обработкой

персональных  данных,  в том числе, моя обязанность проинформировать

оператора  в  случае изменения моих персональных данных; мое право в

любое     время    отозвать   свое   согласие   путем    направления

соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись   должностного   лица,   на   которое   возложено    ведение

бухгалтерского учета: 11

________________________ /_________________/

Заполняется специалистом: 12 Отметки по вопросу полноты представленных документов: 13 ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Специалист ______________________/_________________________

1 Настоящее заявление заполняется Заявителем шрифтом, имеющим размер не менее 12 пт и не более 14 пт.

2 Указывается полное наименование Заявителя в соответствии с действующей редакцией устава, включая знаки, символы и регистр букв.

3 Указывается полностью должность и Ф.И.О. лица, подписавшего настоящее заявление от имени Заявителя.

4 Указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица на подписание настоящего заявления.

5 В случае представления дубликата, вместо "заключение (заключения)" указывается "заверенный дубликат заключения (заверенные дубликаты заключений)".

6 Предоставляется (предоставляются) в случае совершения действий представителем (представителями) Заявителя, указываются сведения о доверенности (доверенностях): номер (при его наличии), кем, когда и кому выдана, срок действия, сведения о документе, удостоверяющем личность доверенного лица.

7 Указывается по выбору Заявителя об отсутствии у него указанной в данном подпункте неисполненной обязанности либо на десятое число месяца, предшествующего месяцу, в котором подается настоящее заявление, либо на дату его представления в ГКУКО "Информационно-расчетный центр" или многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в соответствии с пунктом 15 Порядка.

8 Указывается вид и реквизиты действующего соглашения, заключенного между Заявителем и Правительством Калининградской области в лице Министерства экономики Калининградской области.

9 Ненужное зачеркнуть.

10 Под оператором в данном случае понимается Министерство экономики Калининградской области, ГКУКО "Информационно-расчетный центр" и (или) многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, осуществляющих обработку персональных данных Заявителя (как физического лица).

11 Указывается должность, проставляется подпись, расшифровка подписи лица, подписавшего настоящее заявление.

12 Заполняется специалистом ГКУКО "Информационно-расчетный центр" или многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг в зависимости от места обращения Заявителя.

13 Указывается информация о том, представлены ли Заявителем документы в полном объеме согласно Порядку, в случае представления документов в неполном объеме, указывается наименование документов, которые отсутствуют.