Приложение N 2. Примерная форма заявления (для физического лица)

Приложение N 2
к Административному регламенту

Примерная форма заявления (для физического лица)

                        В __________________________________________

                        (наименование органа местного самоуправления

                                муниципального образования)

                        от _________________________________________

                        (для физических лиц - фамилия, имя, отчество

                        (при  наличии), место  жительства, реквизиты

                        документа,  удостоверяющего  личность,  ИНН)

                        ____________________________________________

Заявление
предоставления муниципальной услуги по организации приема в муниципальную собственность недвижимого имущества от юридических и (или) физических лиц

Я,

(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии

N

код подразделения

,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий(ая) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.______________________________________

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

,

(наименование и реквизиты документа)

от имени

,

(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу принять в муниципальную собственность МО "Мамоновский ГО"

объект (-ы) недвижимого имущества:

(указать наименование передаваемого объекта) иные характеристики:

(указать характеристики передаваемого объекта, технические, количественные и учетные характеристики, указанные в техническом паспорте объекта и в иных документах)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ___________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении _________________________________

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Вход. N ______________, дата _______________