Приложение N 2. Анкета кандидата в резерв управленческих кадров администрации МО "Славский городской округ"

Приложение N 2
к постановлению администрации
МО "Славский городской округ"
от 22 марта 2016 г. N 824

Анкета кандидата в резерв управленческих кадров администрации МО "Славский городской округ" 1. Фамилия ___________________________ Имя __________________________________ Отчество _____________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности в качестве подозреваемого или обвиняемого (когда, за что, какое принято решение), были ли Вы судимы (когда, за что, какое решение принято судом)
10. Привлекались ли Вы к административной ответственности за последние 3 года (когда, за что, какое решение принято)
11. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж  (жена),  в  том числе  бывшие. Если родственники изменяли

фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию,

имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

15. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья,  сестры  и дети),

а также муж (жена), в том  числе  бывшие,  постоянно  проживающие за

границей и (или)  оформляющие  документы  для  выезда  на постоянное

место жительства в другое государство ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

16. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

17. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

____________________________________________________________________

18. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),

номер телефона (домашний, рабочий, e-mail) _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

19. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

____________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан) __________________________________

____________________________________________________________________

20. Наличие заграничного паспорта __________________________________

____________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан) __________________________________

____________________________________________________________________

21. Номер   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования (если имеется) _________________________________________

____________________________________________________________________

22. ИНН (если имеется)

 ___________________________________________________________________

23. Дополнительные  сведения  (участие  в  выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

24. Принимаете ли Вы участие в деятельности коммерческих организаций

на платной основе; владеете ли  ценными  бумагами,  акциями,  долями

участия в  уставных  капиталах  организации  (информацию  необходимо

представить на дату заполнения анкеты)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

25. Мне  известно,  что  сообщение  о  себе в анкете заведомо ложных

сведений  может  повлечь  отказ   в   зачислении   меня   в   резерв

управленческих  кадров   Калининградской   области.  На проведение в

отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

26. Я,______________________________________,   даю   согласие    на

тестирование и  использование  моих персональных данных, указанных в

анкете, для формирования  базы  данных участников проекта и передачу

этих данных кругу лиц,  осуществляющих  отбор и формирование резерва

управленческих кадров Калининградской области. Также даю согласие на

использование моих персональных данных, указанных пп. 1, 3, 5, 6, 7,

12, 13 анкеты,  для  открытого  доступа,  в том числе на официальном

сайте Правительства Калининградской области.

Готов (а) нести финансовые  затраты на  тестирование  и  обучение по

программе подготовки лиц, включенных в резерв  управленческих кадров

Калининградской области.

"____" __________ 20____ г.                             Подпись

_________________

Дополни