Приложение N 1. Примерная форма запроса о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копии постановления, распоряжения администрации муниципального образования "Черняховский городской округ" текущего срока хранения" (образец заполнения)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Примерная форма

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копии постановления, распоряжения администрации муниципального образования "Черняховский городской округ" текущего срока хранения

                         Общий отдел управления делами администрации

           муниципального образования "Черняховский городской округ"

Я, Иванов Иван Иванович,____________________________________________

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт  серии 0000 N 000000, код подразделения 000-000,

____________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан 05" ноября 2009 г.   г. Черняховска, Отделением УФМС России по

                           Калининградской области

        (когда выдан)                      (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Черняховск, ул. Ленина, дом N 00, кв. N 00

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон 8-900-111-00-00,

действующий(ая) по доверенности от

"___" ___________ 20____ г. ________________________________________

____________________________________________________________________

                   (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)

                             заявителя)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

               (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу выдать копию

следующего документа (необходимое подчеркнуть): - постановления, распоряжения, принятого (указывается наименование органа исполнительной власти, администрации или организации, издавшей документ) администрацией Черняховского городского округа, имеющего следующие реквизиты (указать число, месяц, год подписания документа и его номер): от 13.01.2016 г. N 15

____________________________________________________________________

_______________________________      _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                ____________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил (а).

13 января 2016 г. 15 ч 30 мин.

Ответ прошу:

V	направить почтовым отправлением по адресу: г. Черняховск, ул. Ленина, д. N 00, кв. N 00

выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

________________________________________Иванов И.И._________________

       (подпись заявителя)          (фамилия, инициалы)

Вход. N _______________, дата _________________