Приложение N 5. Расписка о приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги по выдаче копии постановления, распоряжения администрации муниципального образования "Черняховский городской округ" текущего срока хранения

Приложение N 5
к Административному регламенту

Муниципальное казенное учреждение Черняховского городского округа
"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальный услуг"

Расписка
о приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги по выдаче копии постановления, распоряжения администрации муниципального образования "Черняховский городской округ" текущего срока хранения

Вход. N ________ от "____" _________ 20__ г., код услуги 045-2/у

Ф.И.О. представившего документы

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, в случае

               предоставления муниципальной услуги

____________________________________________________________________

  юридическому лицу помимо Ф.И.О. представителя указывается полное

              фирменное наименование юридического лица)

Адрес заявителя: ___________________________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю		Отметка о наличии
		Подлинных	Копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.	Запрос о предоставлении муниципальной услуги
2.	Документ, удостоверяющий личность заявителя
3.	Доверенность, подтверждающая полномочия представителя заявителя (в случае подачи запроса представителем юридического лица, не являющимся его руководителем, либо представителем физического лица)

- документы, которые заявитель должен представить самостоятельно

____________________________________________      __________________

(должность сотрудника, принявшего документы)       (подпись, Ф.И.О.)

                                  __________________________________

                                         дата выдачи расписки

                                       (указывается сотрудником,

                                          принявшим документы)

                                  __________________________________

                                       дата получения результата

                                       (указывается сотрудником,

                                          принявшим документы)

В случае неприбытия заявителя в срок, указанный в расписке, результат предоставления муниципальной услуги направляется по адресу, указанному в запросе, по истечении 10 рабочих дней после наступления даты получения результата, указанной в расписке.

____________________________________________________________________

                 (фамилия, инициалы, подпись заявителя)

___________________________         ________________________________

  (должность сотрудника,             (подпись, фамилия, инициалы

   выдавшего документы)                      сотрудника)

___________________________         ________________________________

 (дата выдачи (получения)          (фамилия, инициалы, подпись лица,

        документов)                      получившего документы)