Приложение N 1. Заявление на предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление
разрешения на условно разрешенный вид
использования земельного участка
или объектов капитального строительства",
утвержденного постановлением главы
администрации МО "Славский городской округ"
от 31 марта 2016 г. N 893

                                                   Заместителю главы

                                         администрации, председателю

                                                комиссии по Правилам

                                        землепользования и застройке

                                       МО "Славский городской округ"

                         ___________________________________________

                         от ________________________________________

                         фамилия, имя, отчество (для физических лиц)

                         ___________________________________________

                         полное  фирменное наименование юридического

                                         лица (для

                         ___________________________________________

                         юридических лиц), адрес регистрации по месту

                         жительства (для физических лиц)

                         ___________________________________________

                               место нахождения организации

                         ___________________________________________

                                    для юридических лиц)

                         действующего от имени _____________________

                                                       (Ф.И.О.

                         ___________________________________________

                                    или наименование заявителя)

                         на основании ______________________________

                                   (указываются данные документа,

                         __________________________________________,

                         подтверждающего   полномочия  представителя

                                           заявителя)

                         контактный телефон ________________________

                         адрес для корреспонденции _________________

Заявление
на предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу   предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования   земельного   участка   или   объекта    капитального

строительства

____________________________________________________________________

                 (указать наименование объекта и адрес)

Правообладатель земельного участка и/или объекта капитального строительства
местоположение (адрес) земельного участка и/или объекта капитального строительства
кадастровый номер земельного участка
разрешенное использование земельного участка
условно разрешенный вид использования
право владения земельным участком
правоустанавливающие документы (номер и дата)
градостроительный план земельного участка (номер и дата утверждения)

Приложение: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___" ________________________                ______________________

   (дата обращения заявителя)                        (подпись)