Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Оформление и выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию"

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Оформление и выдача
разрешения на ввод объекта в эксплуатацию",
утвержденного постановлением администрации
МО "Славский городской округ"
от 31 марта 2016 г. N 895

Форма

                            Главе   администрации    МО    "Славский

                            городской округ" _______________________

                            от _____________________________________

                            (Ф.И.О.  лица,  обращающегося за выдачей

                            ________________________________________

                               разрешения на ввод - заявителя или

                            ________________________________________

                                     представителя заявителя)

                            ________________________________________

                                 (указываются данные документа,

                                        удостоверяющего

                            _______________________________________,

                                 личность обратившегося лица)

                            действующего от имени __________________

                                                        (Ф.И.О.

                            ________________________________________

                                   или наименование заявителя)

                            на основании ___________________________

                                 (указываются данные документа,

                            _______________________________________,

                            подтверждающего полномочия представителя

                                           заявителя)

                            контактный телефон ____________________,

                            адрес для корреспонденции ______________

Заявление

Прошу  подготовить  и  выдать  разрешение  на  ввод  в  эксплуатацию

____________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке по адресу: ____________________________________

с кадастровым номером: _____________________________________________

Приложение:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___" _________________ 20___ г.                   _________________

  (дата обращения заявителя)                          (подпись)