Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации об объектах культурного наследия местного (муниципального) значения, включенных в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление

о предоставлении информации об объектах культурного наследия местного (муниципального) значения, включенных в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

                                                 Главе администрации

                                    Неманского муниципального района

                                ____________________________________

                                от _________________________________

                                ____________________________________

                                Ф.И.О.- для физических лиц, полное и

                                    сокращенное наименование - для

                                            юридических лиц

                                адрес: _____________________________

                                паспорт: серия ________ N __________

                                выдан ______________________________

                                             для физических лиц

                                ____________________________________

                                ОГРН, ИНН/КПП - для юридических  лиц

                                ____________________________________

                                тел.  почтовый  адрес  и (или) адрес

                                электронной   почты   для  связи   с

                                              заявителем

Заявление

о предоставлении информации об объектах культурного наследия местного (муниципального) значения, включенных в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Прошу  Вас  предоставить информацию об объектах культурного наследия

местного    (муниципального)    значения,    включенных   в   единый

государственный  реестр  объектов  культурного  наследия (памятников

истории     и     культуры)     народов     Российской     Федерации

____________________________________________________________________

      (вид, наименование, местонахождение и др. имеющиеся данные)

____________________________________________________________________

Цель получения информации: _________________________________________

____________________________________________________________________

Информацию следует: ________________________________________________

                       (выдать на руки или отправить по почте)

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления администрацией Неманского муниципального района муниципальных услуг) и передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством, в том числе в автоматизированном режиме.

"____"_____________ 20____ год                 _____________________

                                                 (подпись, Ф.И.О.)