Приложение N 2. Заявление о принятии решения о подготовке исходно-разрешительных документов для разработки документации по планировке территории (Образец заполнения)

Приложение N 2
к Регламенту

Образец заполнения

                               В комитет архитектуры и строительства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Заявление
о принятии решения о подготовке исходно-разрешительных документов для разработки документации по планировке территории

____________________заполняется юридическим лицом___________________

________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"__________

___________________________________________________________________,

                  (полное наименование юридического лица)

     ОГРН 111111             ОГРНИП 111111             ИНН 111111

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя): г. Калининград, ул. Машиностроительная, д. 56,____

в лице Директора Иванова Петра Васильевича,_________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

контактный  телефон 00000000, действующего(ей) от имени юридического

лица

X	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

на основании доверенности _____________________________________ (указываются реквизиты доверенности)

______________________заполняется физическим лицом__________________

Я, Иванов Иван Иванович,____________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

имеющий(ая) паспорт серии   1111 N 111111  код подразделения 111-111

____________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "11" 11 г. ОУФМС Московского района г. Калининграда,__________

     (когда выдан)                        (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу      г. Калининград, ул. Подп. Емельянова,

                               д. 5, кв. 1 _________________________

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

______________________________________, контактный телефон 11111111,

действующий(ая) по доверенности от "___" _______ 20___ г. _________,

                                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

               (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу принять решение о подготовке исходно-разрешительных документов

для  разработки  документации  по  планировке  территории земельного

участка,      расположенного      по      адресу:__г. Калининград,__

ул. Судостроительная, кадастровый номер участка 111111111___________

       (указать кадастровый номер и/или адрес земельного участка)

Сведения,   необходимые   для   исполнения   муниципальной  функции,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,  участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:_______________

свидетельство  о  государственной регистрации юридического лица N 11

от хх.хх.хххх_______________________________________________________

свидетельство  о государственной  регистрации права собственности на

земельный участок N 11 от хх.хх.хххх________________________________

Сведения,   указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"10" 10 2013 г. "10" ч. "00" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _________________________________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении

_________хххх_________         __________Иванов И.И.___________

  (подпись заявителя)                (фамилия, инициалы)

Вход. N _____, дата ____________