Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по согласованию перечетной ведомости зеленых насаждений и выдаче расчета компенсационной стоимости зеленых насаждений на территории муниципального образования "Мамоновский городской округ"

Приложение N 1
к Административному регламенту

                             Образец заполнения для физического лица

                                                 Главе администрации

                                          муниципального образования

                                       "Мамоновский городской округ"

                                        ____________________________

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по согласованию перечетной ведомости зеленых насаждений и выдаче расчета компенсационной стоимости зеленых насаждений на территории муниципального образования "Мамоновский городской округ"

Я, ____Иванов Иван Иванович,________________________________________

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (ая) паспорт серии _00-00_ _00-00_ код подразделения ___000-

000__

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан _" 10 " января 2001 _г.____ ОУФМС г. Мамоново _______________,

        (когда выдан)                (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу ____г. Мамоново, ул. Спортивная, 10______

                              (полностью адрес регистрации  по месту

                                              жительства)

________________, контактный телефон 8-911-111-11-11_______________,

действующий (ая) по доверенности от "____"_______20____г.__________,

___________________________________________________________________,

                 (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу _______________________________________,

                            (полностью адрес  регистрации  по  месту

                                               жительства)

прошу согласовать перечетную ведомость зеленых насаждений  и  выдать

расчет компенсационной стоимости зеленых  насаждений  на  территории

муниципального образования "Мамоновский  городской  округ" по адресу

г. Мамоново, ул. Полевая, 1_________________________________________

  указать местоположение и/или адрес нахождения зеленых насаждений)

Сведения,  необходимые   для  предоставления  муниципальной  услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,   иных    государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,  участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

_____свидетельство о государственной регистрации права на  земельный

участок ХХ от 00.00.0000 г. N 0000000.__

Сведения,   указанные   в   запросе,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  запросу,   соответствуют  требованиям,

установленным   законодательством  Российской Федерации,  на  момент

представления   запроса   эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _________________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении

_______Иванов________              _______Иванов И.И._____________

 (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

дата _____________