Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по предоставлении земельного участка в аренду для ведения огородничества без проведения торгов

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                 Главе администрации

                                          муниципального образования

                                      "Черняховский городской округ"

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

        (полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _____ N _______ код подразделения ________

____________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ______________ г. _____________________________________

           (когда выдан)                    (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ________________________________________________,

действующий(ая) по доверенности от "___" _________ 20____ г. _______

____________________________________________________________________

                  (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                 (полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего(ей) паспорт серии ______ N _______ код подразделения ______

____________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _______________ г. _____________________________________

            (когда выдан)                (кем выдан)

Прошу  предоставить без проведения торгов земельный участок в аренду

сроком (не более чем на 3 года), расположенный по адресу:

____________________________________________________________________

                       (адрес земельного участка)

кадастровый номер __________________________________________________

цель использования земельного участка ______________________________

основание  предоставления  земельного  участка без проведения торгов

(пп. 19  п. 2  ст. 39.6  Земельного  кодекса  Российской  Федерации)

Результат  (промежуточный  результат)  предоставления  муниципальной

услуги прошу:

направить почтовым отправлением по адресу __________________________

                                               (указать адрес)

выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  уведомлении,  достоверны.  Документы (копии

документов),  приложенные  к уведомлению, соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления   заявления  эти  документы  действительны и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"___" _____________ 20___ г. "___" ч. "___" мин.

______________________               _______________________________

  (подпись заявителя)                      (фамилия, инициалы)