Приложение 3. Заявление о согласии на назначение членом Молодежной избирательной комиссии МО "Черняховский городской округ"

Приложение 3

В Черняховскую территориальную избирательную комиссию гражданина Российской Федерации

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

предложенного для назначения   в состав Молодежной     избирательной

комиссии МО "Черняховский городской округ"

____________________________________________________________________

    (наименование общественного объединения, организации или

    избирательной комиссии, вносящих предложение о назначении)

Заявление

Даю согласие    на назначение меня   членом Молодежной избирательной

комиссии    МО "Черняховский городской округ".   С целями и задачами

деятельности   Молодежной    избирательной комиссии МО "Черняховский

городской округ",    требованиями    Положения    об  этой комиссии,

утвержденного   решением  Черняховской территориальной избирательной

комиссией, ознакомлен.

Даю согласие  Черняховской территориальной избирательной комиссии на

обработку    сообщаемых мной в настоящем заявлении моих персональных

данных в соответствии  с требованиями федерального законодательства.

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения ____________________

Гражданство РФ, вид документа ______________________________________

                                 (серия и номер, кем и когда выдан)

Образование ________________________________________________________

    (в случае наличия юридического образования или ученой степени по

какой-либо специальности рекомендуется отметить это обстоятельство)

Адрес места жительства

(место фактического постоянного или преимущественного пребывания)

Место учебы (если есть) ____________________________________________

(наименование учебного заведения, факультет или специальность, курс)

Место работы (если есть): __________________________________________

                              (наименование работодателя, должность)

Принадлежность к политической партии (если есть): __________________

____________________________________________________________________

         (наименование политической партии и статус в ней)

Принадлежность к иным общественным объединениям (если есть): _______

____________________________________________________________________

    (наименование иного общественного объединения и статус в нем)

Участие в избирательных кампаниях в качестве члена избирательной

комиссии  (в том числе с правом совещательного голоса), наблюдателя,

работника      избирательного штаба     кандидата или избирательного

объединения, иного участника: ______________________________________

                   (указать, в качестве кого участвовали, количество

                                   избирательных кампаний)

Телефон для связи __________________________________________________

Адрес электронной почты (если есть) _______________________________.

Личная подпись _________ Дата ______________________________________

К заявлению прилагаются:

1. Фото (3*4) - 2 шт.;

2. Копия паспорта;

3. Копия документа об образовании либо справка с места учебы;

4. Справка с места работы.