Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче дополнительного соглашения к договору на передачу в аренду городских земель под существующими объектами

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче дополнительного соглашения к договору на передачу в аренду городских земель под существующими объектами

                    Главе администрации

                    МО "Светловский городской округ"

                    _от ____________________________________________

                    реквизиты  документа,  удостоверяющего личность:

                    ________________________________________________

                    ________________________________________________

                    (серия, номер, кем, когда выдан)

                    _г._____________________________________________

                    адрес регистрации:

                    _г._____________________________________________

                    адрес  фактического проживания (почтовый адрес):

                    ________________________________________________

                    _телефон: ______________________________________

Заявление

Я,_________________________________________________________________,

(полностью фамилия имя отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N ______ код подразделения _______,

___________________________________________________________________,

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ____________ г. _______________________________________,

         (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________, контактный телефон __________________,

действующий(ая) по доверенности от "___" _______ 20____ г. ________,

____________________________________________________________________

                   (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                   (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

              (полностью адрес регистрации по месту жительства)

Прошу оформить  дополнительное  соглашение к договору N ___ от "___"

________ 20____ на передачу в аренду городских земель, расположенных

по адресу:

,_________ ______________________________________, кадастровый номер

________________________, в связи с:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                   (указать вносимые изменения)

Ответ прошу:

 /---\

 |   | - направить почтовым отправлением по адресу _________________

 \---/ _____________________________________________________________

                              (указать адрес)

 /---\

 |   | - выдать при личном обращении

 \---/

 /---\

 |   | - направить по адресу электронной почты _____________________

 \---/                                            (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

____________________________________________________________________

      (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

                     (указать вносимые изменения)

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил(а).

"____" __________ 20___ г. "___" ч "___" мин.

Вход. N _________, дата _________________