Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (образец заполнения)

Приложение N 1
к Административному регламенту

                      Главе администрации муниципального образования

                                      "Черняховский городской округ"

Образец заполнения

Заявление

Я, Иванов Иван Иванович_____________________________________________

        (полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая)  паспорт  серии 0000 N 000000 код подразделения 000-000,

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "01" января 1995 г.   ОВД Черняховского района Калининградской

                            области,

         (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая)  по  адресу г. Черняховск, ул. Черняховского, д. 22,

кв.22,______________________________________________________________

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон 110203,

действующий(ая) по доверенности от "__" __________ 20___ г. _______,

____________________без доверенности________________________________

                   (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени, __________________________________________________________

             (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего(ей)  паспорт  серии 0000 N 000000 код подразделения 000-000

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "01" января 1995 г.   ОВД Черняховского района Калининградской

                            области

         (когда выдан)                        (кем выдан)

Прошу  предоставить  земельный  участок  в  аренду, расположенный по

адресу:

Калининградская    область,    Черняховский   р-н,    г. Черняховск,

ул. Черняховского, 25,______________________________________________

                 (адрес земельного участка)

кадастровый номер 39:13:010101:123 _________________________________

цель    использования    земельного    участка    для   обслуживания

индивидуального жилого дома_________________________________________

Результат  (промежуточный  результат)  предоставления  муниципальной

услуги прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу ________________________

                                               (указать адрес)

- выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  уведомлении,  достоверны.  Документы (копии

документов),  приложенные  к уведомлению, соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления  заявления  эти  документы  действительны  и содержат

достоверные сведения. Расписку в приеме заявления получил(а).

"___" ________ 20___ г. "___" ч. "___" мин.

___________________                           ______________________

(подпись заявителя)                            (фамилия, инициалы)