Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению Выписки из реестра муниципального имущества муниципального образования "Славский городской округ" (примерный бланк)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Примерный бланк Запроса о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению Выписки из реестра муниципального имущества муниципального образования "Славский городской округ".

Главе администрации

муниципального образования

"Славский городской округ"

_____________________________

(Ф.И.О.)

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению Выписки из реестра муниципального имущества муниципального образования "Славский городской округ"

                         от ________________________________________

                                       фамилия, имя, отчество

                         паспорт

                         ___________________________________________

                         документ, удостоверяющий личность, серия,

                         номер, кем, когда выдан

                         ___________________________________________

                         адрес регистрации по месту жительства

                         ___________________________________________

                         адрес регистрации по месту проживания

                         (почтовый адрес)

                         телефон ___________________________________

____________________________________________________________________

         (полное наименование юридического лица, Ф.И.О.

____________________________________________________________________

  (последнее при наличии - для индивидуальных предпринимателей)

ОГРН __________________________ ОГРНИП _____________________________

(указывается юридическим лицом) (указывается индивидуальным предпринимателем)

ИНН _______________

Место нахождения организации (место регистрации индивидуального

предпринимателя):___________________________________________________

в лице _____________________________________________________________

                  (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

контактный телефон __________, действующий(ая) от имени юридического лица:

     - без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

       от имени юридического лица без доверенности в силу закона или

       учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

     - на основании доверенности ____________________________________,

                                (указываются реквизиты доверенности)

прошу предоставить мне Выписку из реестра муниципального имущества на объект:______________________________________

(наименование, место нахождения, пользователь запрашиваемого объекта)

Выписка из реестра муниципального имущества необходима для предоставления____________________________________________

(организация, куда необходима выписка из реестра)

В соответствии с ФЗ N 152 от 27.07.2006 г. "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

    /---\

    |   | направить почтовым отправлением по адресу _________________

    \---/                                           (указать адрес)

    /---\

    |   | выдать при личном обращении

    \---/

    /---\

    |   | направить по адресу электронной почты ______________________

    \---/                                           (указать адрес)

_____________________________      ___________________________________

     (подпись заявителя)                   (фамилия, инициалы)

дата _______