Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к порядку назначения, выплаты и перерасчета
размера пенсии за выслугу лет
муниципальным служащим муниципального
образования "Гвардейский городской округ"
и лицам, замещавшим муниципальные
должности муниципального образования
"Гвардейский городской округ"
от 3 февраля 2016 г. N 97

                      Главе администрации муниципального образования

                                       "Гвардейский городской округ"

                      ______________________________________________

                      от ___________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                      Родившегося (родившейся) ____________________,

                                                (число, месяц, год)

                      Работавшего (работавшей):

                      ______________________________________________

                        (указать последнюю должность муниципальной

                                службы, дату увольнения)

                      ______________________________________________

                      Домашний адрес _______________________________

                      ______________________________________________

                                  (индекс, адрес, телефон)

Заявление

Прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии, назначенной в соответствии с законом Российской Федерации от 17 декабря 2001 года N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", которую получаю в _________________________________________________________________

                    (наименование органа пенсионного обеспечения)

При замещении муниципальной (государственной) должности и должности муниципальной службы, выборной муниципальной должности или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, при установлении ежемесячной доплаты к пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в комиссию по назначению пенсии за выслугу лет.

К заявлению прилагаю:

- копию документа, удостоверяющего личность;

- копию трудовой книжки;

- копию пенсионного удостоверения;

- копию военного билета (для лиц, проходивших военную службу);

- копию сберегательной книжки или реквизиты банковской карты для начисления пенсии.

     "___" _____________20__г.    __________________________________

                                            (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ________ 20__ г.

______________________/____________________________ (подпись, Ф.И.О)