Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Оформление и выдача
решения о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения",
утвержденным постановлением главы
администрации МО "Славский городской округ"
от 31 марта 2016 г. N 898

                                                  В администрацию МО

                                          "Славский городской округ"

Заявление

о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

   от ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Место нахождения жилого помещения _______________________________

____________________________________________________________________

   Собственник(и) жилого помещения ________________________________

____________________________________________________________________

   Прошу разрешить _________________________________________________

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

____________________________________________________________________

согласно    прилагаемому     проекту     (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

   Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________

______200_г. по "__"______________200_г.

   Режим   производства  ремонтно-строительных работ с ___ по ______

часов в ________________ дни.

   Обязуюсь:

   осуществить   ремонтно-строительные   работы  в   соответствии  с

проектом (проектной документацией);

   обеспечить     свободный    доступ     к     месту     проведения

ремонтно-строительных   работ   должностных   лиц   органа  местного

самоуправления  муниципального  образования  либо уполномоченного им

органа для проверки хода работ;

   осуществить   работы   в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ;

   Согласие  на  переустройство  и  (или) перепланировку получено от

совместно  проживающих   совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя

жилого помещения по договору социального найма от "___" ____________

_____ г. N ________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписи лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

   К заявлению прилагаются следующие документы:

   1) ______________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

____________________________________________________________________

    переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с

____________________________________________________ на ____ листах;

  отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

   2) проект   (проектная    документация)   переустройства  и (или)

перепланировки жилого помещения на ___ листах;

   3) технический паспорт переустраиваемого и (или) пере планируемого

жилого помещения на ____ листах;

   4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории  и

культуры    о допустимости   проведения   переустройства   и   (или)

перепланировки  жилого  помещения  (представляется  в  случаях, если

такое  жилое  помещение  или  дом, в котором оно находится, является

памятником архитектуры, истории и культуры) на ___ листах;

   5) документы,  подтверждающие   согласие  временно  отсутствующих

членов  семьи  нанимателя  на  переустройство и (или) перепланировку

жилого помещения на ___ листах (при необходимости);

   6) иные документы _______________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

   Подписи лиц, подавших заявление*:

"____"______200_г.__________________ _______________________________

      (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____"______200_г.__________________ _______________________________

"____"______200_г.__________________ _______________________________

"____"______200_г.__________________ _______________________________

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками)

____________________________________________________________________

       (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                        принявшим заявление)

Документы представлены на приёме          "___" ___________200_ г.

Входящий номер регистрации заявления       _________________________

Выдана расписка в получении документов    "___"________200_г. N _____

Расписку получил                           _________________________

                                              (подпись заявителя)

______________________________________     _________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,                (подпись)

        принявшего заявление)