Приложение N 3. Бланк заявления о предоставлении муниципальной услуги по выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам города Калининграда тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 3
к Административному регламенту

Бланк заявления

о предоставлении муниципальной услуги по выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам города Калининграда тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Реквизиты Заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

места жительства - для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от ________________ N _________

Поступило в _______________________

дата ____________ N ________________

Заявление

на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам крупногабаритного и (или)тяжеловесного транспортного средства

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства *
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок	с				по
На количество поездок
Характеристика груза:		Делимый		да		нет
Наименование **				Габариты		Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)				Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями
Нагрузка на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)		Ширина (м)		Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)					Без сопровождения
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
Директор
(должность)				(подпись)		(фамилия)

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).