Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства (примерная форма заявления (для физического лица))

Приложение N 3
к Административному регламенту

Примерная форма заявления (для физического лица)

                 Комиссия по землепользованию и застройке городского

                                округа "Город Калининград"

                 Комитет  архитектуры  и строительства администрации

                            городского округа "Город Калининград"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Я, ________________________________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

ОГРН ________________  ОГРНИП ________________ ИНН ________________,

имеющий(ая) паспорт серии ______ N ______ код подразделения ________

___________________________________________________________________,

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ___________ г. ________________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                  (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________, контактный телефон __________________,

действующий(ая) по доверенности от "___" ________ 20___ г. _________

(указываются реквизиты документа, подтверждающего передачу полномочий,

____________________________________________________________________

                         Ф.И.О. нотариуса, округ)

___________________________________________________________________,

по иным основаниям ________________________________________________,

                           (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

               (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного строительства _________________________________________

                             (указать наименование объекта и адрес)

Правообладатель земельного участка и/или объекта капитального строительства
местоположение (адрес) земельного участка и/или объекта капитального строительства
кадастровый номер земельного участка
разрешенное использование земельного участка
измененное разрешенное использование земельного участка
право владения земельным участком
правоустанавливающие документы (N и дата)
соглашение к договору аренды городских земель в части изменения разрешенного использования земельного участка в случае изменения одного вида разрешенного использования земельных участков и объектов капитального строительства на другой вид такого использования (N и дата утверждения)
градостроительный план земельного участка (N и дата утверждения)
предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленные Правилами землепользования и застройки
запрашиваемые предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства
заключение КАиС о соответствии проекта предложения с запрашиваемыми отклонениями от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства требованиям технических регламентов (N и дата)
неблагоприятные для застройки в соответствии с п. 1 ст. 40 Градостроительного кодекса РФ характеристики земельного участка, в связи с которыми запрашивается разрешение на отклонение от предельных параметров
предельные размеры земельных участков и предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства в соответствии с п. 1 ст. 38 Градостроительного кодекса РФ

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

Обязуюсь, как заинтересованное лицо, нести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний по вопросу предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства (реконструкции) объектов капитального строительства.

Земельный участок свободен от арестов и запрещений.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в принятии заявления получил(а).

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ____________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты ________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

____________________________________________________________________

    (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N ___________, дата _________________.