Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства (образец заполнения (для физического лица))

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения (для физического лица)

                 Комиссия по землепользованию и застройке городского

                              округа "Город Калининград"

                 Комитет  архитектуры и  строительства администрации

                       городского округа "Город Калининград"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Я, Иванов Иван Иванович____________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

ОГРН ___________________    ОГРНИП 11111111111     ИНН 390600000000,

имеющий(ая)  паспорт  серии  00000 N 00000  код   подразделения 000,

___________________________________________________________________,

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан  "05" ноября 2009 г. Отделением УФМС России по Калининградской

                         области Московского района г. Калининграда,

                        (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул. Лермонтова,___________

                          дом N 00,_В. N 00

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон 8-905-320-00-00,

действующий(ая) по доверенности от "__" _________ 20___ г. _________

(указываются реквизиты документа, подтверждающего передачу полномочий,

____________________________________________________________________

                       Ф.И.О. нотариуса, округ)

___________________________________________________________________,

по иным основаниям ________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

             (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

               (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного строительства

____________индивидуального жилого дома по ул. Зеленой______________

              (указать наименование объекта и адрес)

Правообладатель земельного участка и/или объекта капитального строительства	предприниматель Иванов Иван Иванович
местоположение (адрес) земельного участка и/или объекта капитального строительства	г. Калининград ул. Зеленая, 10
кадастровый номер земельного участка	39:15:000000:00
разрешенное использование земельного участка	индивидуальный жилой дом
измененное разрешенное использование земельного участка	не изменилось
право владения земельным участком	собственность
правоустанавливающие документы (N и дата)	свидетельство от 00.00.00 N 39-АА 000000
соглашение к договору аренды городских земель в части изменения разрешенного использования земельного участка в случае изменения одного вида разрешенного использования земельных участков и объектов капитального строительства на другой вид такого использования (N и дата утверждения)	не заключалось
градостроительный план земельного участка (N и дата утверждения)	RU39301000-0000 от 00.00.0000
предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленные Правилами землепользования и застройки	- 5 метров от красной линии; - 3 метра до границы смежного участка; - 30% застройки (не более)
запрашиваемые предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства	- 3 метра от красной линии ул. Зеленой; - 2,5 метра до границы смежного участка по ул. Зеленой, 0; - 32% застройки
заключение КАиС о соответствии проекта предложения с запрашиваемыми отклонениями от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства требованиям технических регламентов (N и дата)	от 06.06.2013 N 1234
неблагоприятные для застройки в соответствии с п. 1 ст. 40 Градостроительного кодекса РФ характеристики земельного участка, в связи с которыми запрашивается разрешение на отклонение от предельных параметров	участок узкий, конфигурация земельного участка неблагоприятна для застройки
предельные размеры земельных участков и предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства в соответствии с п. 1 ст. 38 Градостроительного кодекса РФ	- минимальные отступы от красных линий и границ земельных участков; - максимальный процент застройки

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1) кадастровая выписка о земельном участке от 00.00.0000 N 39/10-ВСЗУ-000000;

2) свидетельство о государственной регистрации прав на земельный участок от 00.00.0000 39-АА 00000;

3) кадастровый план территории от 00.00.0000 N 39/10-ВСЗУ-000000;

4) свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя серии 39 N 000000000 от 00.00.0000.

Обязуюсь, как заинтересованное лицо, нести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний по вопросу предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства (реконструкции) объектов капитального строительства.

Земельный участок свободен от арестов и запрещений.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в принятии заявления получил(а).

"02"

12

20

11

г.

"10"

ч. "

15

" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ____________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты ________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

     _____Иванов_______              _________Иванов И.И.__________

     (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

Вход. N 00000, дата 02.12.2011 г.