Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению земельных участков в постоянное (бессрочное) пользование, в собственность бесплатно, в безвозмездное пользование под существующими объектами недвижимости для физических лиц

Приложение N 4
к Административному регламенту

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению земельных участков в постоянное (бессрочное) пользование, в собственность бесплатно, в безвозмездное пользование под существующими объектами недвижимости

Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов администрации городского округа "Город Калининград"

Заявление

Я,

________________________________________________________________,

(полностью Ф.И.О. (последнее указывается при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии

N _____,

код подразделения

__________

,

__________________________________________________________________

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"__

"

__________

г.

_________________________________________

,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий(ая) по адресу

________________________________________

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

______________________

, контактный телефон ______________________

,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г._____________________________________ ___________________________________________________________________,

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

______________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

от имени

_______________________________________________________

,

(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу

_______________________________________

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

Прошу предоставить:

в безвозмездное пользование

бесплатно в личную собственность

		бесплатно в долевую собственность с лицом (лицами), указанным (ыми) в приложении
к заявлению,

с целью использования под

__________________________________________

____________________________________________________________________ (вид разрешенного использования участка)

земельный участок с кадастровым номером ___________________________,

расположенный по адресу: город Калининград, ________________________

____________________________________________________________________

(адрес земельного участка)

Решение о предварительном согласовании предоставления земельного

                (заполняется, если принималось)

участка -

_____________________________ от "______" _________ 20___ года N ____

(вид решения - постановление или распоряжение)

Сведения,     указанные   в   заявлении, достоверны. Документы (копии

документов), приложенные к  заявлению,   соответствуют   требованиям,

установленным   законодательством Российской   Федерации,   на момент

представления заявления  эти   документы   действительны и   содержат

достоверные сведения.

Расписку в принятии заявления получил(а).

"

____

"

_______

20 _______

г. "

______

" ч.

"____

" мин.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу: 1) направить в виде бумажного документа почтовым отправлением по адресу ____________________________________________________________ (указать адрес) 2) выдать в виде бумажного документа при личном обращении 3) направить в виде ссылки на электронный документ, размещенный на официальном сайте Администрации, по адресу электронной почты ___________________________________________________________________ (указать адрес) 4) направить в виде электронного документа по адресу электронной почты _____________________________________________________________ (указать адрес) При выборе способа выдачи результата предоставления муниципальной услуги 3 или 4 обязательно в качестве дополнительного должен быть указан способ выдачи результата 1 или 2. Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный Администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению Администрации может быть направлена дополнительная информация.
___________________ (подпись заявителя)		_________________________________________ (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _________________