Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

                                                 Главе администрации

                                    МО "Светловский городской округ"

                   _от _____________________________________________

                   реквизиты документа, удостоверяющего личность:

                   _________________________________________________

                   _________________________________________________

                               (серия, номер, кем, когда выдан)

                   _г.______________________________________________

                   адрес регистрации:

                   _г.______________________________________________

                   адрес фактического проживания (почтовый адрес):

                   _________________________________________________

                   _телефон: _______________________________________

Заявление

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)

                       индивидуального предпринимателя)

ОГРН ________________ ОГРНИП _____________ ИНН _____________________

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя):

____________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)

контактный  телефон ___________________, действующего(ей)  от  имени

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

 /---\ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

 |   | от имени юридического лица без доверенности в силу закона или

 \---/ учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

 /---\

 |   | на основании доверенности ___________________________________

 \---/                          (указываются реквизиты доверенности)

прошу выдать копию _________________________________________________

____________________________________________________________________

          (указывается наименование запрашиваемого документа)

от ________________ N __________ на земельный участок, расположенный

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(указывается месторасположение земельного участка (кадастровый номер,

             принадлежность объекта собственности - при наличии)

выданный на имя ____________________________________________________

                (указывается владелец земельного участка, указанный

                                в запрашиваемом документе)

Ответ прошу:

/---\

|   | направить почтовым отправлением по адресу: ___________________

\---/ ______________________________________________________________

                                (указать адрес)

V

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил (а).

_____________________________________     __________________________

        (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

"___" _______________ 20____ г. ____ ч. _____ мин.

Вход. N _________, дата _________________