Приложение N 4. Образец заполнения заявления для физического лица о предоставлении муниципальной услуги по установлению соответствия разрешенного использования земельного участка классификатору видов разрешенного использования земельных участков

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец

заполнения заявления для физического лица

Комитет архитектуры и строительства администрации городского округа

"Город Калининград"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по установлению соответствия разрешенного использования земельного участка классификатору видов разрешенного использования земельных участков

Я,

Иванов Иван Иванович,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии

27 00

N

123456,

код подразделения

392-000

,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

01

"

01.2015

г.

УФМС России Ленинградского района г. Калининграда

,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий(ая) по адресу

г. Калининграда, ул. Липовая, 5

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

12-34-56

,

действующий (ая) по доверенности от "____"_______20____г.___________________________,__________

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

от имени

,

(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

Прошу установить соответствие разрешенного использования земельного участка классификатору видов разрешенного использования земельных участков.

Кадастровый номер земельного участка:

39:15:000000:25

Месторасположение (адрес) земельного участка:

г. Калининград, ул. Дрожжевая, 5

Вид права владения земельным участком:

собственность

Разрешенное использование земельного участка:

под существующее кафе

Правоустанавливающие (правоудостоверяющие) документы на земельный участок (наименование,

N и дата):

свидетельство о государственной регистрации права на земельный участок от 25.08.2015

39-АБ 405777

Способ получения документов:

лично

почтовым отправлением по адресу:

Настоящим также подтверждаю, что:

- сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

- документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.

Расписку в приеме заявления получил(а).

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.

"

"

ч. "

" мин.

Вход. N

, дата