Приложение N 1. Заявление о предоставление муниципальной услуги для физических лиц

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача сведений и копий
документов из информационной системы
обеспечения градостроительной деятельности",
утвержденного постановлением главы
администрации МО "Славский городской округ"
от 31 марта 2016 г. N 897

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

           (полностью фамилия, имя, отчество (последнее

                указывается при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _______ N ______, код подразделения _____,

___________________________________________________________________,

           (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ________ г. ____________________________________________,

       (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                  (полностью адрес регистрации по месту жительства)

________________________, контактный телефон ______________________,

действующий(ая) по доверенности от "__" ________ 20___ г. __________

___________________________________________________________________,

                  (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                       (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

      (полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при

                              наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу предоставить:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указывается наименование раздела ИСОГД, перечень запрашиваемых

                    сведений, копий документов)

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"___" _________ 20___ г. ____ ч. ____ мин.

Сведения (копии документов) прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ____________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по электронной почте _______________________________ (указать электронный адрес)

____________________________________________________________________

         (подпись заявителя)           (фамилия, инициалы)