Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без проведения торгов в аренду для индивидуального жилищного строительства гражданам, имеющим право на первоочередное или внеочередное приобретение земельных участков (примерный образец)

Приложение N 1
к Административному регламенту

                       Примерный образец заполнения бланка заявления

                                    Комитет муниципального имущества

                                  и земельных ресурсов Администрации

Заявление

о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без проведения торгов в аренду для индивидуального жилищного строительства гражданам, имеющим право на первоочередное или внеочередное приобретение земельных участков

Я,

Иванов Иван Иванович ,

(полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии

0000

N

000000

код подразделения

00-00 ,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

01

"

января 1995

г.

ОВД Ленинградского района г. Калининграда ,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий(ая) по адресу

г. Калининград, ул. Строителей 3-я, д. 25, кв. 12

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон

110203 ,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.__________,

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

от имени

,

(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего(ей) паспорт серии 0000 N 000000, код подразделения 00-00 , , (иной документ, удостоверяющий личность) выдан " 01 " января 1995 г. ОВД Ленинградского района г. Калининграда. (когда выдан) (кем выдан)

Прошу предоставить земельный участок:

ул. Красная ,

(адрес земельного участка)

кадастровый номер

39:15:121512:77

Основание предоставления

пп.14 п. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации,

цель использования земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (указываются в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался и его границы уточнялись на основании данного решения)

Постановление

(вид решения - постановление или распоряжение)

От 30.05.2015

N 77777

Результат предоставления муниципальной услуги (уведомление о

возврате заявления) прошу:

1) направить почтовым отправлением по адресу _____________________

__________________________________________________________________

                      (указать адрес)

2) выдать при личном обращении

3) направить посредством электронной почты в виде

электронного документа по адресу

___________________________________________________________________

                      (указать адрес)

4) направить  посредством  электронной  почты в  виде электронного

документа, размещенного на официальном сайте, по адресу ___________

___________________________________________________________________

                      (указать адрес)

При выборе способа выдачи результата муниципальной услуги  3 или 4

обязательно в качестве дополнительного должен быть указан способ

выдачи результата 1 или 2.

Сведения, указанные в уведомлении, достоверны. Документы(копии

документов), приложенные к уведомлению, соответствуют требованиям,

установленным законодательством Российской Федерации, на момент

представления заявления  эти документы действительны и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"____"  ___________________ 20 _______ г.  "______" ч. "____" мин.

Вход. N_________, дата _________________

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)