Приложение N 2. Заявка на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "Черняховский городской округ"

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                 Главе администрации

                                          муниципального образования

                                      "Черняховский городской округ"

                                                 С.А. Щепетильникову

                                      от: __________________________

                                      адрес: _______________________

                                      ______________________________

                                      телефон: _____________________

Заявка
на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "Черняховский городской округ"

____________________________________________________________________ _________________,

именуемый в дальнейшем "Заявитель", в лице ____________________________________________

прошу разрешить установку рекламной конструкции на территории муниципального образования "Черняховский городской округ" и выдать разрешение на установку рекламной конструкции:

1. Вид рекламной конструкции: ___________________________________________________________

2. Место установки, включая ориентиры и размещение в пространстве: ________________________

3. Размеры: _________________________________________________________________________ __

4. Количество рекламных экспозиций: _____________________________________________________

5. Площадь каждой рекламной экспозиции: ________________________________________________

6. Способ освещения: __________________________________________________________________

7. Изготовитель проекта: ________________________________________________________________

8. Дата монтажа: _______________________________________________________________________

Настоящим заявитель гарантирует установку и эксплуатацию рекламной конструкции в соответствии с поданной заявкой и выданным разрешением на установку рекламной конструкции.

Юридический адрес и телефон заявителя: _________________________________________________

Банковские реквизиты: р/сч _______________________________ в _____________________________

Корр.сч. _______________________ БИК ____________________ ИНН __________________________

Подпись заявителя: ____________________________________________________________________

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Регистрационный номер: _______________ от _______________