Приложение N 1. Заявка на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "Черняховский городской округ" (Образец заполнения)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

                                                 Главе администрации

                                          муниципального образования

                                      "Черняховский городской округ"

                                                 С.А. Щепетильникову

                                            от: Фамилия Имя Отчество

                                               адрес: г. Черняховск,

                                             ул. Улица, дом 0, кв. 0

                                             телефон: 8 900 000 0000

Заявка
на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "Черняховский городской округ"

Фамилия Имя Отчество, именуемый в дальнейшем "Заявитель", в лице Фамилия И.О., свидетельство о государственной регистрации от 00.00.0000 г. N 390000000 выдано МРИ ФНС России N 0 по г. Черняховску 00.00.0000 прошу разрешить установку рекламной конструкции на территории муниципального образования "Черняховский городской округ" и выдать разрешение на установку рекламной конструкции:

1. Вид рекламной конструкции: вывеска

2. Место установки, включая ориентиры и размещение в пространстве:

г. Черняховск, ул. Улица, дом 0

3. Размеры: высота 500 мм, ширина 3000 мм

4. Количество рекламных экспозиций: 1 (одна)

5. Площадь каждой рекламной экспозиции: 1,5 м2

6. Способ освещения: отсутствует

7. Изготовитель проекта: ООО "Наименование"

8. Дата монтажа:

Настоящим заявитель гарантирует установку и эксплуатацию рекламной конструкции в соответствии с поданной заявкой и выданным разрешением на установку рекламной конструкции.

Юридический адрес и телефон заявителя: г. Черняховск, ул. Улица, дом 0, кв.0, тел. 00-00-00

Банковские реквизиты: Р/сч 0000000000000 в АКБ "Наименование" (ОАО)

Корр. сч. ______________ БИК ______________ ИНН 390000000

Подпись заявителя: Подпись (Фамилия И.О.)

11.01.2016 г.

М.П.

Регистрационный номер: 1111 от 11.01.2012