Приложение 3. Заявление о внесении изменения в разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги " Выдача разрешения на
установку и эксплуатацию рекламной конструкции,
аннулирование такого разрешения, выдача
предписания о демонтаже рекламных конструкций ",
утвержденным постановлением администрации МО
"Зеленоградский городской округ"
от 27 апреля 2016 г. N 791

                                              Главе администрации МО

                                    "Зеленоградский городской округ"

                                                       С.А. Кошевому

                                    от _____________________________

                                          (Ф.И.О. - заявителя или

                                    ________________________________

                                          представителя заявителя)

                                    ________________________________

                                      (указываются данные документа,

                                                     удостоверяющего

                                    ________________________________

                                        личность обратившегося лица)

                                    действующего от имени __________

                                                             (Ф.И.О.

                                    ________________________________

                                       или наименование заявителя)

                                    на основании ___________________

                                                 (указываются данные

                                                       документа,

                                    ________________________________

                                      подтверждающего полномочия

                                            представителя заявителя)

                                    контактный телефон, ___________,

                                    адрес для корреспонденции ______

Заявление

Прошу   внести  изменения  в  разрешение на установку и эксплуатацию

рекламной конструкции N ______ от _______, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________

                   (указывается полный адрес)

в отношении ________________________________________________________

                      (указываются разделы разрешения,

____________________________________________________________________

                   требующие внесения изменений)

в связи с __________________________________________________________

             (указываются причины, являющиеся, по мнению заявителя,

                      основанием для внесения изменений)

Приложение: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"____" ___________ 20 ___ г.           ______________________

(дата обращения заявителя)                    (подпись)