Приложение 1. Заявка на выдачу разрешения на установку средства наружной рекламы на территории МО "Зеленоградский городской округ"

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги " Выдача разрешения на
установку и эксплуатацию рекламной конструкции,
аннулирование такого разрешения, выдача
предписания о демонтаже рекламных конструкций ",
утвержденным постановлением администрации
МО "Зеленоградский городской округ"
от 27 апреля 2016 г. N 791

                                     Главе администрации

                                     муниципального образования

                                    "Зеленоградский городской округ"

                                     С. А. Кошевому

Заявка

на выдачу разрешения на установку средства наружной рекламы на территории МО "Зеленоградский городской округ"

___________________________________________________________________,

именуемый в дальнейшем "Заявитель", в лице _________________________

___________________________________________________________________,

свидетельство о государственной регистрации серия ___ N ___ от, ___,

выдано _________________________, прошу разрешить установку средства

наружной рекламы на территории муниципального образования  и  выдать

паспорт рекламного места:

1. Место  размещения  (адрес  (местонахождение)   рекламного   места

(точный с привязкой к номеру дома, ориентиры):

Территориальный отдел: ____________________________________________;

Поселок: __________________________________________________________;

Улица: ____________________________________________________________;

Ориентир: _________________________________________________________.

2. Описание рекламоносителя (рекламной конструкции):

Тип рекламоносителя: ______________________________________________;

Размеры: высота __________________ ширина _________________________;

Количество рекламных экспозиций ___________________________________;

Площадь каждой рекламной экспозиции _______________________________;

Способ освещения (внутреннее, внешнее, естественное)

___________________________________________________________________;

Изготовитель проекта ______________________________________________;

Срок эксплуатации рекламного носителя _____________________________;

Дата монтажа ______________________________________________________;

Настоящим   заявитель  гарантирует   размещение  средства   наружной

рекламы в соответствии   с   поданной   заявкой и выданным паспортом

рекламного места.

3. Ответственное лицо (ФИО, должность, тел.) _______________________

Юридический адрес: ________________________________________________;

Телефон     заявителя     (городской    и      мобильный    номера):

___________________________________________________________________;

Банковские реквизиты: р/сч _________________________________________

в __________________________________________________________________

Корр. сч. ____________________________ ВИК _________________________

ИНН ____________________________

Подпись заявителя __________________________________________________

"____" _____________________ 2016 г.

                                       М.П.

Я, _________________________________________________________________

                                (ФИО)

В  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных"  даю  согласие администрации МО "Зеленоградский

городской округ"  на  обработку  и  использование моих  персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении  и  предоставленных  мною

документах  с  целью  подготовки  актов, постановлений, договоров  и

соглашений,  а  также  для  осуществления  почтовой   и  электронной

переписки.

"____" ____________ 201 __ г.              _________________________

         (дата)                                    (подпись)

                        Карта предприятия

Название организации
Организационно-правовая форма
Юридический адрес
Адрес фактического месторасположения (если отличный от юридического адреса)
Почтовый адрес (если отличный от фактического адреса)
ОКВЭД
ИНН
ОКПО
ОКАТО
КПП
ОГРН
Основной вид деятельности
Численность
Среднемесячная заработная плата работников на дату заполнения формы
Номер контактного телефона
Номер факса
ФИО руководителя
Должность руководителя
Телефон руководителя
ФИО главного бухгалтера
Телефон главного бухгалтера
Электронная почта
Интернет страница
ФИО представителя
Тел. контактного лица