Приложение. Акт технического состояния многоквартирного дома

Приложение
к приказу Министерства ЖКХ и ТЭК
Калининградской области
от 11 сентября 2014 г. N 211

Акт
технического состояния многоквартирного дома

Дата составления: __________________________________________________

Наименование муниципального образования ____________________________

Населенный пункт ___________________________________________________

Проспект, улица и т.д. _____________________________________________

Номер дома _________________________________________________________

Корпус _____________________________________________________________

I. Общие сведения о многоквартирном доме (МКД)

Таблица 1

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
1	Кадастровый номер МКД
2	Год постройки МКД	год
3	Год приватизации первого жилого помещения	год
4	Строительный объем	м3
5	Количество этажей	шт.
6	Количество подъездов	шт.
7	Количество квартир	шт.
8	Общая площадь МКД	м2
9	Площадь жилых помещений (квартир) МКД	м2
	Количество собственников
10	Площадь помещений общественного назначения МКД*	м2
	Количество собственников
11	Площадь мест общего пользования МКД	м2
	в т.ч. площадь подвала	м2
12	Общий физический износ МКД по данным технического паспорта**	%

* Помещения общественного назначения - встроенные в многоквартирное жилое здание торговые помещения, административные (офисные) помещения и т.д.

** Указать процент износа и дату составления технического паспорта.

II. Общие показатели конструктивных элементов

Таблица 2

N п/п	Наименование	Тип/материал	Площадь, м2/шт	Год проведения последнего капитального ремонта
1	Крыша/Кровля
2	Перекрытия
3	Несущие стены
4	Балконы и лоджии в местах общего пользования
5	Наружные двери
6	Окна, балконные двери в местах общего пользования
7	Козырьки над входами в подъезды, подвалы, над балконами верхних этажей
8	Крыльца
9	Фундаменты

III. Инженерное оборудование (инженерные сети)

Таблица 3

Наименование системы	Тип	Год проведения последнего капитального ремонта	Общедомовой прибор учета
			Наличие/количество	Возможность установки
1	2	3	4	5
Теплоснабжение
Узел управления
Горячее водоснабжение
Узел управления
Холодное водоснабжение
Узел управления
Водоотведение
Электроснабжение
Газоснабжение

IV. Лифты

Таблица 4

Инв. N	Год ввода в эксплуатацию	Год проведения последнего капитального ремонта	Обслуживающая организация	Примечание
1	2	3	4	5

V. Техническое состояние конструктивных элементов и инженерного оборудования (сетей)

Таблица 5

N п/п	Наименование конструкций, оборудования	Повреждения и дефекты (согласно ВСН 53-86р)	Примерный состав работ
1	2	3	4
	Конструктивные элементы
1	Крыша/кровля
	Несущие конструкции кровли
	Покрытие кровли
2	Фасад
	Несущие стены
	Наружная отделка
	Балконы и лоджии в местах общего пользования
	Наружные двери
	Окна, балконные двери в местах общего пользования
	Козырьки над входами в подъезды, подвалы, над балконами верхних этажей
	Крыльца
3	Фундаменты
	цоколь
	отмостка
	подвальные помещения
	Инженерное оборудование (инженерные сети)
4	Теплоснабжение
	Узел управления
5	Горячее водоснабжение
	Узел управления
6	Холодное водоснабжение
	Узел управления
7	Водоотведение
8	Электроснабжение
9	Газоснабжение
10	Лифты

Подписи членов комиссии:

Должность                                                     Ф.И.О.

                                подпись

Должность                                                     Ф.И.О.

                                подпись

Должность                                                     Ф.И.О.

                                подпись

Должность                                                     Ф.И.О.

                                подпись