Приложение N 1. Заявление о предоставлении в собственность (или в аренду) земельного участка (образец заполнения)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

                            Администрация муниципального образования

                                       "Светловский городской округ"

Заявление

Я,

Иванов Иван Иванович,

(полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии

0000

N

000000

код подразделения

00-00

,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "01" января 1995 г.

УФМС России по Калининградской обл., СГО

,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий(ая) по адресу

г. Светлый, ул. Гагарина, д. 5, кв. 12

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

110203

,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.___________________________,__________ без доверенности

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

,

(наименование и реквизиты документа)

от имени

,

(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

,

проживающего(ей) по адресу

,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего(ей) паспорт серии 0000 N 000000 код подразделения 00-00 , , (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "01" января 1995 г. УФМС России по Калининградской обл., СГО , (когда выдан) (кем выдан)

Прошу предоставить в собственность (или в аренду) земельный участок:

п. Взморье, ул. Мира, 4

(адрес земельного участка)

кадастровый номер

39:18:090015:77

Основание предоставления без проведения торгов

цель использования земельного участка

для эксплуатации жилого дома

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался и его границы уточнялись на основании данного решения)

от 30.05.2015 N 111

Результат (промежуточный результат) предоставления муниципальной услуги прошу: - направить почтовым отправлением по адресу_________________________________________________________ (указать адрес) - выдать при личном обращении Сведения, указанные в уведомлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к уведомлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Расписку в приеме заявления получил(а). " " 20 г." "ч." "мин. Вход. N_________, дата _________________

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)